孔维乾 陆敏
[摘要] 目的 对中药联用益生菌制剂治疗肠易激综合征（IBS）的临床效果进行meta分析。 方法 计算机检索中国知网、万方、维普、PubMed、Web of Science等中英文数据库，检索时限为2010年1月～2019年6月，收集国内外应用中药联用益生菌的方法治疗IBS的所有临床试验。按照纳入、排除标准选择文献与提取资料，采用Stata 15.1软件进行meta分析。 结果 共纳入24个临床对照试验，2191例患者中治疗组（中药联用益生菌制剂）1105例，对照组1086例。meta分析结果显示：治疗组总有效率显着高于对照组[RR = 1.22，95%CI（1.18，1.27），P = 0.000]。进行亚组分析显示，各亚组治疗组有效率均高于对照组，其中腹泻型肠易激综合征16项：RR = 1.22，95%CI（1.17，1.28），P = 0.000;便秘型肠易激综合征4项：RR = 1.29，95%CI（1.13，1.46），P = 0.000;其余4项未分型：RR = 1.18，95%CI（1.10，1.27），P = 0.000。两组治疗后腹痛评分[SMD = -1.00，95%CI（-1.51，-0.71），P = 0.000]、腹泻评分[SMD = -1.75，95%CI（-2.69，-0.82），P = 0.000]、腹胀评分[SMD = -1.41，95%CI（-1.86，-0.96），P = 0.000]及改善大便性状异常程度[SMD = -1.07，95%CI（-1.48，-0.66），P = 0.000]比较，差异均有统计学意义。两组不良反应发生率比较差异无统计学意义[RR = 0.96，95%CI（0.43，2.14），P = 0.921]。 结论 中药联用益生菌制剂治疗IBS效果较好，尤其在改善患者腹部症状及改善大便性状方面效果显着。
[关键词] 中药;益生菌制剂;肠易激综合征;Meta分析
[中图分类号] R574.4 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2020）05（a）-0140-06
Meta-analysis of the efficacy of traditional Chinese medicine combined with probiotics in the treatment of irritable bowel syndrome
KONG Weiqian1 LU Min2
1.The Third Clinical Medical College， Nanjing University of Chinese Medicine， Jiangsu Province， Nanjing 210023， China; 2.Department of Gastroenterology， Affiliated Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine， Nanjing University of Chinese Medicine， Jiangsu Province， Nanjing 210028， China
[Abstract] Objective To evaluate the clinical efficacy of traditional Chinese medicine combined with probiotics in the treatment of irritable bowel syndrome by meta analysis. Methods From January 2010 to June 2019， all clinical trials of traditional Chinese medicine combined with probiotics in the treatment of irritable bowel syndrome were collected by searching Chinese knowledge net， Wanfang， VIP， PubMed， Web of Science and other Chinese and English databases. Literature and extracted data were selected according to the inclusion and exclusion criteria， and the meta analysis was carried out by Stata 15.1 software. Results A total of 2191 patients were included in 24 clinical controlled trials， including 1105 patients in treatment group （traditional Chinese medicine combined with probiotics） and 1086 patients in control group. Meta analysis result showed that total effective rate of treatment group was significantly higher than that of control group （RR = 1.22， 95%CI [1.18， 1.27]， P = 0.000）. Sub group analysis showed that the effective rate of each sub group was higher than that of control group， among which， 16 cases of diarrehea-irritable bowel syndrome： RR = 1.22， 95%CI （1.17， 1.28）， P = 0.000; 4 cases of constipation-irritable bowel syndrome： RR = 1.29， 95%CI （1.13， 1.46）， P = 0.000; the remaining unclassified four items： RR = 1.18， 95%CI （1.10， 1.27）， P = 0.000. There were statistically significant differences in abdominal pain score （SMD = -1.00， 95%CI [-1.51， -0.71]， P = 0.000）， diarrhea score （SMD = -1.75， 95%CI [-2.69， -0.82]， P = 0.000）， abdominal distention score （SMD = -1.41， 95%CI [-1.86， -0.96]， P = 0.000） and improvement of abnormal stool characteristics （SMD = -1.07， 95%CI [-1.48， -0.66]， P = 0.000） between two groups. There was no significant difference in the incidence of adverse reaction between two groups （RR = 0.96， 95%CI [0.43， 2.14]， P = 0.921）. Conclusion Traditional Chinese medicine combined with probiotics has a significant effect in the treatment of irritable bowel syndrome， especially in improving abdominal symptoms and stool traits.
[Key words] Traditional Chinese medicine; Probiotic preparation; Irritable bowel syndrome; Meta analysis
肠易激综合征（IBS）是一种以腹痛伴排便习惯改变为特征而无器质性病变的常见功能性肠病[1]。目前，IBS已成为全球范围内的常见病，全球IBS的总体患病率为8.8%[2]，亚洲国家的发病率为5%～10%[1]，且呈逐年升高趋势。对人类的健康状况和生活质量造成了巨大的影响。多年来，益生菌在治疗IBS的效果方面获得了广泛认可，同时，中医药作为我国的国粹，在治疗消化系统疾病方面一直都有着极大的优势。因此，越来越多的临床医师开展了中药联用益生菌制剂治疗IBS的临床研究，以期收获更好的治疗效果。本文将通过meta分析对中药联用益生菌制剂治疗IBS的研究结果进行评价，旨在为IBS的临床治疗提供参考依据。
1 资料与方法
1.1 检索策略
通过检索中国知网、万方、维普、PubMed、Web of Science等中英文数据库，检索时限为2010年1月～2019年6月。数据库检索采用关键词：中药、益生菌、肠易激综合征、Traditional Chinese Medicine、Probiotics、IBS。由专业统计学评价员按纳入及排除标准进行文献筛选。
1.2 纳入及排除标准
1.2.1 纳入标准 须为已公开的文献;符合罗马Ⅲ[3]或罗马Ⅳ[4]诊断标准，包括腹泻型（IBS-D）、便秘型（IBS-C）、混合型（IBS-M）和未定型（IBS-U）;年龄 ≥18岁;研究为RCT或前瞻性non-RCT，且基本情况具有可比性;所有临床试验均以显效、有效和无效三个等级作为疗效评定标准。
1.2.2 排除标准 治疗组使用除中药联合益生菌制剂的其他药物;资料不完善，统计指标不合理或者有病例失访;虽为前瞻性non-RCT，但未设对照组;综述、动物实验等非临床研究文献;IBS患者未按照公认的诊断标准进行诊断。
1.3 数据及资料提取
文献基本资料：第一作者姓名、文献发表年份;研究对象情况：治疗组与对照组样本量大小、患者年龄、病程;干预方式：治疗组中药及益生菌制剂干预措施、疗程、剂型以及患者的具体用药方法;评定指标：治疗后的显效、有效和无效例数，治疗前后症状评分及不良反应发生例数。参照Jadad量表[5]的标准对纳入研究从随机分配、盲法、是否退出与失访等方面进行评估试验质量。
1.4 统计学方法
采用Stata 15.1软件对纳入的研究进行meta分析，首先对研究进行异质性检验，若不存在异质性，则采用固定效应模型（Mantel-Haenszel）;若存在异质性，则合并采用随机效应模型（Dersimonian-Laird方法）。二分类数据采用相对危险度（RR）及95%CI进行评估，连续性数据用标准化均数差（SMD）及95%CI进行评估。
2 结果
2.1 文献检索及筛选结果
总共检索到了已公开发表的相关文献298篇，通过筛选标准剔除274篇，有24篇文献[6-29]纳入研究，包含2191例患者，其中观察组1105例，对照组1086例。文献筛选流程和结果见图1。纳入文献基本特征见表1。
2.2 meta分析结果
2.2.1 治疗总有效率分析 对各研究的治疗总有效率进行异质性分析，所纳入研究之间没有统计学异质性（I2 = 0.0%，P = 0.763），则采用固定效应模型进行meta分析，结果显示治疗组总有效率高于对照组，差异有统计学意义[RR = 1.22，95%CI（1.18，1.27），P = 0.000]。对24项临床试验进行亚组分析，结果显示各亚组治疗组总有效率均高于对照组，差异有统计学意义，其中IBS-D 16项[RR = 1.22，95%CI（1.17，1.28），P = 0.000]，IBS-C 4项[RR = 1.29，95%CI（1.13，1.46），P = 0.000]，其余4项未分型[RR = 1.18， 95%CI（1.10， 1.27），P = 0.000]（图2）。从总有效率的漏斗图来看，分布基本对称，提示所纳入研究的文献基本不存在发表偏倚（图3）。
2.2.2 临床症状分析 ①腹痛：11项研究[6-8，10-12，14-16，20，26]分析结果显示治疗组可显着缓解IBS患者的腹痛[SMD = -1.00，95%CI（-1.51，-0.71），P = 0.000]（图4A）。②腹泻：5项研究[8，10-11，14，16]分析结果显示治疗组对IBS腹泻的疗效显着优于对照组[SMD = -1.75， 95%CI（-2.69，-0.82），P = 0.000]（图4B）。③腹胀：6项研究[6-7，11-12，15，26]分析结果显示治疗组可显着缓解IBS患者的腹胀[SMD = -1.41，95%CI（-1.86，-0.96），P = 0.000]（图4C）。④大便性状：3项研究[10，20，26]分析结果显示治疗组对IBS大便性状异常的疗效优于对照组[SMD = -1.07，95%CI（-1.48，-0.66），P = 0.000]（图4D）。
2.2.3 不良反应发生率分析 有4项研究[6，8，13，17]统计了治疗后不良反应的发生。采用固定效应模型进行合并，结果显示两组不良反应发生率比较差异无统计学意义[RR = 0.96，95%CI（0.43，2.14），P = 0.921]（图5）。
3 讨论
从文献检索及纳入结果来看，中药联用益生菌作为干预IBS的措施及研究均呈逐年上升趋势。说明中药联用益生菌制剂治疗IBS在临床上受到了越来越多的关注及青睐。目前，临床上IBS的常规治疗多为解痉剂、通便剂、止泻剂、促动力剂等，针对症状单一，且多为短期疗效。
本研究结果显示，中药联用益生菌治疗IBS的总有效率高于对照组，治疗组各亚组的总有效率高于对照组。通过研究对比，中药联用益生菌制剂对腹痛、腹泻等症状有明显的缓解作用，且对大便性状有显着的改善作用。在不良反应发生率方面两组没有明显差异。
中医典籍中没有IBS的病名，现代中医药学者多根据该病的主要临床表现将其归属于“腹痛”“腹泻”“便秘”等病证范畴。临床医家多认为病位在肝脾胃肠，以疏肝健脾、抑肝扶脾为治疗大法，结合辨证施治，往往能够取得标本兼顾的良好成效。益生菌制剂对腹部症状及大便性状异常有明显的缓解或改善作用，且相对于常规治疗，不良反应更少[30]。
朱创键[17]通过临床试验认为，中药联用益生菌制剂治疗IBS患者的机制可能与其调节血浆生长抑素和神经肽水平，继而纠正胃肠激素分泌异常密切相关。郭晋文[27]认为，中药联用益生菌制剂能够保持胃肠道内微生态环境稳定，减少机会致病菌的侵入感染;可以使便秘型患者的肠道蠕动加快，并缓解其腹痛、腹胀的症状，促进粪便的排出并改善排便形状，减少腹泻型患者肠道的敏感性。叶娟娟等[6]通过探究中药联用益生菌制剂治疗IBS的深层机制发现，中药联用益生菌制剂可以减少有害菌，增加有益菌，提高肠黏膜屏障功能，其效果优于单一应用益生菌制剂。基于此，中药联用益生菌制剂可能是从多角度、多机制出发，从而获得更好的治疗效果。
虽然meta分析取得了显着的结果，但另一方面，本研究仍存在一些缺陷：①各文献质量参差不齐，且样本量不足够大;②由于IBS存在不同分型且发病率相差较大导致有关IBS-C的研究文献较少;③由于中医诊疗辨证论治的特点，治疗方案灵活且个性化，益生菌制剂不统一，治疗方案缺乏一致性;④可能会有阴性文章未被发表。由于以上缺陷，可能使meta分析结果有误差而高估了疗效;不能全面反映中药联用益生菌制剂治疗IBS的有效性，所以本研究结果仍需更高质量、更大样本量临床试验的进一步证实。
综上所述，中药联用益生菌制剂治疗IBS有着相对较好的效果，可降低患者腹痛、腹泻、腹胀的程度，改善大便性状异常，值得广泛推广。但该结论需要更高质量的研究进一步证实。
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（收稿日期：2019-10-25 本文编辑：李亚聪）
