褚娜利 范 洪 郭 丽 许 迪 张 华 张靖宇▲

1.河北省沧州中西医结合医院实验诊断科，河北沧州 061001；2.河北省沧州中西医结合医院血液科，河北沧州 061001

多发性骨髓瘤（MM）是常见的血液系统恶性肿瘤，以克隆性浆细胞大量分泌单克隆免疫球蛋白为特点，其病因复杂，起病隐匿，临床表现复杂多样，不具有特异性、针对性，多数预后较差[1-3]。多数患者首次就诊并非血液科，首诊医生缺乏对MM 的认识是造成临床漏诊、误诊的重要原因[4]。近年有学者发现MM 患者分离胶真空采管存在血液分离异常现象，但大多仅限于个案报道[5]，缺少系统的临床实验研究，日常工作中血液异常分离现象对MM 患者初筛价值往往也被忽视。河北省沧州中西医结合医院（以下简称“我院”）实验诊断科在日常工作中也发现MM 患者的确存在血液分离异常现象，因此实验室人员如果能通过直观观察血液标本离心结果，提示初诊医生患者可能存在MM，将在一定程度上降低MM 的误诊、漏诊率。本研究回顾性分析282 例MM 患者初诊时分离胶真空采血管血液分离结果，分析MM 患者血液异常分离比率及异常组各型所占比率，并比较不同分离结果MM 患者检验指标水平的差异，探讨血液异常分离结果对提示MM的临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2008 年3 月—2019 年10 月收治的282 例MM 患者（其中IgG 型152 例、IgA 型92 例、IgD 型6 例、轻链型32 例），200 例自身免疫性疾病患者（系统性红斑狼疮93 例、类风湿性关节炎95 例、混合性结缔组织病12 例） 及200 名健康体检者为研究对象。纳入标准：①MM 诊断符合《中国多发性骨髓瘤诊治指南（2015 年修订）》[6]的诊断标准；②自身免疫性疾病患者总蛋白（TP）>85 g/L。排除标准：①透析管采集血液者；②近期应用过造影剂者；③MM 患者经过药物治疗。

MM 患者男152 例，女130 例；年龄30～78 岁，平均（62.30±11.43）岁。自身免疫性疾病患者，男98 例，女102 例；年龄23～80 岁，平均（60.30±10.57）岁。健康体检者，男95 名，女105 名；年龄25～75 岁，平均（58.30±18.43）岁。

1.2 方法

采集受试者空腹静脉血3～5 mL，注入分离胶真空采血管；空腹静脉血2 mL，分别注入EDTA-K2 抗凝管及枸橼酸钠抗凝管（河北沧州永康医药用品有限公司）。180°上下颠倒混匀5～6 次，1185×g 离心10 min，观察研究对象分离胶真空采血管血液分层、胶体分布及血清含量。全自动生化分析仪7600（日本日立公司）检测TP，试剂盒购自北京森美希克玛生物科技有限公司；Ig 检测采用免疫散射比浊法，检测系统为德国SIEMENS 公司BNⅡ型特种蛋白分析仪及配套试剂；希森美康XE5000 血液分析仪及原装配套试剂检测血红蛋白（Hb）、血细胞比容（Hct）、血小板计数（PLT）；希森美康CS5100 血凝分析仪及原装配套试剂检测纤维蛋白原（Fig）。根据分离结果将其对照组和异常组，比较两组各检验指标水平的差异。

1.3 统计学方法

采用SPSS 21.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料用百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P < 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 分离胶真空采血管血液标本离心后分离结果

自身免疫病患者、健康体检者及部分MM 患者血液分离正常，分3 层，自上而下依次为：血清、分离胶、红细胞，血清和红细胞比例适当；血液分离异常者均为MM 患者，异常血液分离为4 层，自上而下依次为：血清、红细胞、分离胶、红细胞，上层有少量血清，其下红细胞明显增多，底层有少量红细胞。见图1。

图1 分离胶真空采血管血液标本离心后分离结果

2.2 血液异常分离患者的免疫分型

282 例MM 患者中血液异常分离有46 例（16.31%）。异常分离现象仅见于IgG 型（28 例）和IgA 型（18 例），所占比例分别为60.87%和29.13%。

2.3 MM 患者不同分离结果实验室指标比较

异常组TP、Ig 水平高于对照组，Hb、Hct 水平低于对照组（均P < 0.05）；两组PLT、Fig 水平比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表1。

3 讨论

MM 起病缓慢，临床症状多样且缺乏特异性，具有很高的漏诊、误诊率。有研究[7-8]显示，20%左右的初诊患者直接到血液科就诊，其他患者主要就诊于骨科、肾内科等。由于一些临床科室只专注本专业疾病的诊治，对MM 的诊疗了解较少且缺乏警惕性，对患者出现的一些临床症状或实验室检查结果的异常，如骨质疏松、骨痛、肾功能异常、血沉加快、贫血等，常常限于本专业疾病解释，而未考虑骨髓瘤的可能，因而也不会选择作骨髓细胞形态学、血清蛋白电泳、免疫固定电泳等检查。我院实验诊断科日常工作中发现MM 患者存在血液分离异常现象，因此血液异常分离现象如果能提示初诊医生患者可能存在MM，将在一定程度上降低MM 的误诊、漏诊率。

表1 MM 患者不同分离结果实验室指标比较（）

表1 MM 患者不同分离结果实验室指标比较（）

注：MM：多发性骨髓瘤；TP：总蛋白；Ig：免疫球蛋白；Hb：血红蛋白；Hct：血细胞比容；PLT：血小板计数；Fig：纤维蛋白原

分离胶真空采血管中分离胶密度（1.05）介于血清（1.02）和红细胞（1.08）之间，在离心力作用下，由于密度梯度作用，分离胶在红细胞和血清之间形成隔离层，快速完全分离全血中血清成分，同时又能避免因血细胞内成分释放或人为染等优点被广泛应用于临床。Maria 等[9]通过配置不同浓度和密度的葡聚糖生理盐水溶液模拟血清密度，发现血清密度是影响分离胶位置的主要因素。有研究显示[10]，分离胶真空采血管血清不完全分离发生率为0.05%，大多与离心力不足有关。应用造影剂或从透析管采集血液也会造成血液异常分离[11-12]。有研究[13-14]发现，MM 患者分离胶真空采血管存在血液分离异常现象。本研究结果显示，只有MM 患者出现异常血液分离结果，异常分离比例为16.31%。MM 患者血液异常离心后分为4 层，从上到下分别为血清、红细胞、胶体、红细胞，胶体位置介于上层和下层红细胞之间，而肉眼看到的是上层红细胞明显增多，提示上层红细胞层混有大量血清，红细胞血清混合层密度可能小于胶体，而下层红细胞含有血清少，密度比胶体大，所以胶体出现在了两层之间。异常组异常分离现象仅见于IgG 和IgA 两种分型，所占比例分别为60.87%和29.13%；而对照组除了这两种分型外还有部分轻链型、IgD 型，可能由于轻链和IgD在人体内含量极低，即使MM 患者血清轻链及IgD 水平异常升高，也不足以引起TP 及Ig 明显增高[15]。

蛋白浓度是影响血清密度和黏度的重要因素[16]。van den Ouweland 等[14]发现2 例MM 患者血液分离异常，血清中TP 含量均大于130 g/L，推测可能是高含量的TP 增加了血清密度和血清黏度，进而影响血液的正常分离。本研究发现MM 患者异常组血清TP、Ig 水平高于对照组，提示高含量的TP、Ig 可能与血清红细胞分离不良、血凝块回缩异常有关。MM 产生大量M蛋白，一方面可以抑制抗凝血酶活性，影响血细胞黏附性和干扰纤维蛋白原的聚合；另一方面异常M 蛋白可以使血液黏稠度增加[17]。有学者[18-20]推测M 蛋白可能阻碍纤维蛋白形成的三个阶段。尽管本研究显示MM 患者血清Fig 及PLT 总体水平在正常范围，但其功能活性可能存在不同程度的降低[18]，这些因素也可能导致血凝块回缩异常，引起血清红细胞分离不良。异常组Hb、Hct 水平降低，提示异常组患者伴有更严重的贫血。本研究结果提示血液异常分离结果可能受TP、Ig、Hct 等因素共同影响。

综上所述，MM 患者血液样本存在异常分离现象。日常工作中遇到血液分离异常现象时，应及时与临床医师沟通并进一步进行确诊试验。