戚 军 于克玲 王 翠 李洪涛
1.大连大学附属新华医院内镜科，辽宁大连 116021；2.黑龙江中医药大学附属第一医院骨伤一科，黑龙江哈尔滨 150040
全髋关节置换术（THA）是指用股骨假体及人工髋臼假体置换病损髋关节，进而纠正关节畸形，恢复关节功能[1]。THA 目前被广泛应用于股骨颈骨折、股骨头坏死等髋关节疾病治疗中。随着该手术的广泛应用，患者下肢深静脉血栓（DVT）术后并发症的发生率受到了的很大的关注[2]，相关研究显示其发生率为40%～60%[3-4]。DVT 一旦发生，则可能同时并发肺栓塞，甚至危及患者生命[5]。THA 围术期DVT 的预防，旨在减少静脉内膜的损伤、加快静脉内血液流动、解除静脉内血液高凝状态，降低DVT 的发生率，改善预后，促进术后康复[6]。
奥马哈系统是以研究为基础的标准化术语分类，旨在找出健康问题及严重程度和干预措施[7]。作为一个围绕环境、心理社会、生理和健康行为的评估、干预、评价的完整理论，在将人作为整体进行多方面、全方位评估时显示了它的独特优势。连续性干预是从患者住院过程连续出院后进行医院与家庭间的连续干预措施，由个案管理者对患者进行治疗前后的全面干预管理，是传统干预模式的一种全新拓展[8]。
基于奥马哈系统的连续干预模式即指从患者入院至出院，从医院至家庭，医生、护理人员及患者三方联动，是动态的详细记录患者健康相关行为，并对此进行评估、处理及评价过程。
1 资料与方法
1.1 一般资料
采用方便抽样的方法，选取大连大学附属新华医院（以下简称“我院”）骨科病房2018 年1 月—2019 年12 月收治的需行THA 的患者85 例为研究对象。纳入标准：①股骨头坏死，股骨粗隆间骨折的患者；②实施单侧人工（THA）；③年龄40～80 岁；④经相关医学伦理委员会批准，知情同意；排除标准：①肿瘤患者；②重要脏器疾患者；③进行其他临床试验者。将85 例THA 的患者按照入院先后顺序进行编号，将编号与随机数字表某一列相对应，奇数为对照组，偶数为观察组，随机分为对照组42 例和观察组43 例；对照组男20 例，女22 例；年龄45～75 岁，平均（56.68±11.34）岁；股骨头缺血性坏死的患者20 例，股骨粗隆间骨折的患者22 例；下肢DVT 风险评估[9]低度危险者22 例，中度危险者13 例，高度危险者7 例。观察组男22例，女21 例；年龄47～80 岁，平均（57.76±10.25）岁；股骨头缺血性坏死的患者23 例，股骨粗隆间骨折的患者20 例；下肢DVT 风险评估低度危险者20 例，中度危险者15 例，高度危险者8 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 对照组 采取院内常规护理干预。在患者入院当日、围术期前后及病情发生变化时均进行下肢DVT风险评估，按评估结果实施基本预防；在整个住院过程中实施疾病相关知识健康宣教、饮食指导、用药指导、心理疏导、康复锻炼等，指导患者养成良好的生活方式和饮食习惯。术后适当抬高患肢，进行床上主动运动，鼓励患者及早离床活动。
1.2.2 观察组 对照组基础上实施奥马哈系统的护理干预。首先进行奥马哈系统相关理论的培训，培训后进行理论内容的考核，考核合格者方可作为本研究的研究人员。本研究应用的连续干预模式将从患者入院到出院后分为3 个关键时期，分别是患者入院至术前、术后及出院，是动态地详细记录患者健康相关行为，并对此进行评估、处理及评价过程。实施连续的护理干预。
①入院当日：进行下肢DVT 风险评估，根据评估结果进行预防干预，在预防血栓中针对存在的问题进行沟通与反馈，及时改正。
②术后干预：以信息-动机-行为技巧模型为理论基础制订干预措施。在康复锻炼过程中注意患者主诉，随时观察患者肢体皮肤颜色、温度、麻木、疼痛及足背动脉搏动情况。出院前为患者制订出院计划，在制订出院计划过程中积极听取患者及家属的意见，体现个性化和人文关怀。根据患者恢复程度，指导患者上下楼梯、丢弃助行器或拐杖负重独立行走等活动。举办相关知识讲座，讲解下肢DVT 预防知识、疼痛评估方法、腿围的监测管理方法等，使患者及家属对疾病有深入的理解。
③出院后干预：通过微信、QQ 平台不定期发放下肢DVT 的相关预防知识、居家康复功能锻炼方法等，让患者在家就可以得到医学健康知识，提高患者的自我管理能力。以奥马哈系统为基础创建了系统化、科学化的THA 后患者出院随访表[10]，并使用该随访表成功对85 例THA 患者进行电话跟踪随访，必要时进行上门随访。
1.3 观察指标和评价方法
1.3.1 汉密尔顿焦虑量表（HAMA） 7 分以下代表无心理应激反应；7～13 分代表可能存在抑郁情绪；14～20 分代表存在抑郁情绪；21 分及以上代表焦虑情绪严重，评分越低心理应激反应越轻[11]。
1.3.2 视觉模拟评分（VAS） 将直径为10 cm 的游尺作为工具，由患者根据其自由意志拨动游尺，0 为无痛，刻度越高提示疼痛程度越高[12]。
1.3.3 下肢肿胀的测量方法 患者仰卧位，大腿肌肉放松，髌骨上缘15 cm 大腿周径长度，测量时皮尺松紧度适宜，以对皮肤不产生夹挤为度。两侧进行对比并记录。
1.3.4 DVT 发生率。依据多普勒超声辅助诊断[13]。
1.3.5 Harris 髋关节功能评分 量表包含疼痛、功能、畸形以及关节活动度4 个方面，除外畸形，其余分值越高提示髋关节功能恢复越佳[14]。
1.3.6 患者对护理工作满意度 自行设计问卷，内容包括服务、技术、态度3 个方面。得分越高表明满意度越高。满分为100 分。各维度的Cronbach’s α 系数0.75，CVI=0.83，具有良好的信效度。
1.4 统计学方法
采用SPSS 26.0 软件对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用t 检验，计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组HAMA、VAS 评分比较
干预后两组HAMA 评分、VAS 评分低于干预前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表1。
表1 两组HAMA、VAS 评分比较（分，）
表1 两组HAMA、VAS 评分比较（分，）
注：与本组干预前比较，*P ＜0.05，与对照组干预后比较，▲P ＜0.05。HAMA：汉密尔顿焦虑量表；VAS：视觉模拟评分
2.2 两组Harris 髋关节评分比较
两组Harris 髋关节评分观察组除畸形积分低于对照组外，功能、活动度、疼痛均高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。
表2 两组患者Harris 髋关节评分比较（分，）
表2 两组患者Harris 髋关节评分比较（分，）
注：与对照组比较，▲P ＜0.05
2.3 两组肢体肿胀发生率、DVT 发生率、患者满意度比较
观察组肿胀发生率、DVT 发生率低于对照组，患者满意度高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表3
表3 两组肢体肿胀发生率、DVT 发生率、患者满意度比较[例（%）]
3 讨论
THA 属于骨科较为大型的手术，可最大限度地缓解患者疼痛程度，帮助患者恢复其患肢功能[15]。有调查[16]显示，DVT 的病死率高达6%，其形成与年龄、制动、术后恢复期长、基础病多等因素密切相关[17]。随着高龄髋部骨折患者的日益增多，THA 术后下肢DVT 的发生率高于其他疾病[18]。目前，有关下肢DVT预防的相关研究较多，白明华等[19]采用益气活血通络方，师宝森等[20]采用血府逐瘀汤，邓学胜[21]采用利伐沙班联合低分子肝素钠，王学兵等[22]采用利伐沙班与逐瘀通脉汤，周小红[23]系统化精细护理，陈雪云[24]预见性护理，李佳[25]系统功能训练，陆淑梅[26]基于快速康复外科理念预防下肢DVT 的发生，均取得了满意的效果。
本研究将基于奥马哈系统的护理干预应用于THA 患者下肢DVT 预防中。此种干预方式是一个不断反馈不断完善的过程，是动态的详细记录患者健康相关行为，并对此进行评估、处理及评价过程。近年来连续的干预模式符合现代医疗的整体性及以患者为中心的理念[27]，目的是帮助患者养成建立健康行为的习惯，使住院治疗的效果得到更长的延续[28]。
本研究结果显示干预前后两组HAMA、VAS 评分低于干预前，且观察组患者低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。分析原因可能是术前、术中、术后的知识宣教，可以帮助患者缓解不良情绪，提升其护理依从性，通过教会患者评估疼痛的方法，当患者疼痛时给予分散注意力等心理护理方法，疼痛严重者给予止痛药物治疗，进而减轻疼痛。DVT 发生与患者术后疼痛、下肢活动功能受限、活动量减少有关[29]。奥马哈系统理论在术后以信息-动机-行为技巧模型为理论基础制订康复锻炼计划，促进患者健康行为，及早进行康复锻炼，适当增加活动量，预防DVT 的发生。
通过奥马哈系统的连续干预模式的应用，培养干预人员分析问题和解决问题的能力。患者及家属的参与其中，提高患者对疾病的认知程度。通过本研究的结果可以看出，实施基于奥马哈系统的连续干预模式这一组下肢DVT 明显下降，降低了医疗卫生资源，提高了患者的生存质量，提高了患者对护理工作的满意度。对优质护理服务的开展与推进起到了促进作用，值得在临床进一步推广。
