沈 阳 秦明明 张洪旭

安徽省第二人民医院肾脏内科，安徽合肥 230041

终末期肾病是各类慢性疾病的终末阶段，具有预后差、死亡率高的特点，对患者生活质量、生命安全均有严重影响[1-3]。维持性血液透析是终末期肾病患者常用治疗方案，可通过净化血液中毒性物质的方法起到改善预后的目的，但仍有较高的死亡风险[4-5]。积极了解影响终末期肾病预后的危险因素在指导临床治疗上具有关键意义，红细胞分布宽度（RDW）主要反映红细胞的体积异质性，近年来有研究发现，其可反映机体炎症程度，且与维持性血液透析患者心血管疾病发生密切相关[6-7]。中性粒细胞/淋巴细胞比值（NLR）也是了解系统炎症反应的重要指标，且与肾损伤程度有相关性[8-9]。因此，本研究通过观察终末期肾病维持性血液透析患者的RDW、NLR 水平变化，并分析其与预后的关系，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017 年5 月—2019 年10 月于安徽省第二人民医院（以下简称“我院”）接受治疗的152 例终末期肾病患者（终末期肾病组）的诊疗情况，其中原发疾病包括原发性肾小球疾病60 例，糖尿病肾病48 例，高血压肾病16 例，其余28 例。纳入标准：①符合终末期肾病诊断标准[10]；②首次接受规律的维持性血液透析；③年龄＞18 岁；④临床资料完整。排除标准：①合并原发性心肌病、先天性心脏病、心脏瓣膜疾病、风湿性心脏病、严重心力衰竭等；②合并恶性肿瘤；③合并急慢性严重感染；④合并肝功能、造血系统障碍等；⑤近3 个月内接受过输血或者发生过严重出血；⑥意识障碍；⑦中途转院治疗，退出研究；⑧既往已接受过肾移植治疗。并选择同期于我院接受体检的健康者100 例作为对照组，该组受试者经血常规、尿常规、肝肾功能检查结果均正常，无重大躯体疾病。

所有患者均接受碳酸氢盐透析治疗，每次透析4 h，每周透析2～3 次，研究终点为2020 年5 月，根据终末期肾病患者存活情况将终末期肾病组又分为死亡组25 例和生存组127 例，死亡率为16.45%，死亡原因中7 例为心血管疾病，8 例为脑血管疾病，7 例为感染，3 例为消化道出血。

1.2 检测指标

收集所有受试者一般资料情况，包括性别、年龄、体重指数（BMI）；并收集空腹静脉血8 mL，上离心机处理，转速3500 r/min，离心半径10 cm，时间15 min，留取血清样本待检，检测指标包括血红蛋白（Hb）、白蛋白（ALB）、高敏C 反应蛋白（hs-CRP）、血钙（Ca）、血磷（P）、血肌酐（Scr）、RDW、中性粒细胞数量、淋巴细胞数量，并根据中性粒细胞数量、淋巴细胞数量比值计算NLR；其中使用日本（SYSMEX）XN 系列全自动五分类血细胞仪检测Hb、ALB、hs-CPR、Ca、P 及Scr，迈瑞医疗血液细胞分析仪BC-6800 型检测RDW、中性粒细胞数量、淋巴细胞数量。

1.3 统计学方法

采用SPSS 18.0 软件包处理数据，计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t 检验，计数资料组间比较采用χ2检验，影响终末期肾病患者预后的logistic 回归分析，以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组受试者临床指标比较

两组性别、年龄、BMI 比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）；终末期肾病组Hb、ALB、淋巴细胞数量均低于对照组，hs-CRP、Ca、P、Scr、RDW、中性粒细胞数量、NLR均高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表1。

表1 两组受试者临床指标比较（±s）

表1 两组受试者临床指标比较（±s）

注：BMI：体重指数；Hb：血红蛋白；ALB：白蛋白；hs-CRP：高敏C 反应蛋白；Ca：血钙；P：血磷；Scr：血肌酐；RDW：红细胞分布宽度；NLR：中性粒细胞/淋巴细胞比值

2.2 不同预后终末期肾病患者临床指标比较

死亡组和存活组性别、BMI、Scr、中性粒细胞数量比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）；死亡组年龄、hs-CRP、Ca、P、RDW、NLR 均高于生存组，原发疾病占比、Hb、ALB、淋巴细胞数量均低于存活组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

2.3 影响终末期肾病患者预后的危险因素分析

经logistic 回归分析发现，年龄、Hb、ALB、糖尿病肾病、hs-CRP、Ca、P、RDW、淋巴细胞数量、NLR 均是影响终末期肾病患者预后的危险因素（P ＜0.05）。见表3。

3 讨论

维持性血液透析是改善终末期肾病患者生活质量及预后的重要手段，即使是接受维持性血液透析的患者，死亡率仍处于居高不下的表现，死亡诱因主要包括心血管事件、脑血管事件、感染、消化道出血等因素[11]。

表2 不同预后终末期肾病患者临床指标比较（±s）

表2 不同预后终末期肾病患者临床指标比较（±s）

注：BMI：体重指数；Hb：血红蛋白；ALB：白蛋白；hs-CRP：高敏C 反应蛋白；Ca：血钙；P：血磷；Scr：血肌酐；RDW：红细胞分布宽度；NLR：中性粒细胞/淋巴细胞比值

表3 影响终末期肾病患者预后的危险因素分析

RDW 主要是在短时间内了解红细胞体积变化的变异系数，可有效反映红细胞大小程度，临床上多用于鉴别不同类型的贫血[12-13]。随着研究的不断进步，有报道指出RDW 水平的升高与心血管事件的发生及预后相关，可作为重要的预测因子[14-15]。近年来关于RDW 在肾脏领域中的作用也备受学者重视，有研究证实，RDW 的升高可作为腹膜透析患者发生心血管事件的独立预测因子[16]。另有实验将RDW 水平进行四分位分组，结果发现，随着RDW 结果的不断升高，终末期肾病维持性血液透析患者发生心血管不良事件的发生率越高[17]。

NLR 主要可反映中性粒细胞所诱发的炎症激活途径，有助于评估全身炎症反应程度[18-19]。目前研究发现，在维持性血液透析期间患者存在明显的NLR 表达升高，对其检测可反映患者的系统炎症状态[20]。Malhotra等[21]一项对4 万多例血液透析患者的回归性分析显示，与CRP 相比，NLR 在评估全身炎症状态上更具有优势，且操作更为简便快捷。敖小凤[22]的一项研究中发现，在2 型糖尿病肾病中，NLR 水平的升高可提示肾损伤程度，且是影响肾功能的独立危险因素。

本研究发现，年龄、Hb、ALB、糖尿病肾病、hs-CRP、Ca、P 均是影响终末期肾病的危险因素，与既往研究具有相似性[23]，且通过进一步分析显示，RDW 和NLR也是导致终末期肾病患者死亡的重要危险因素，通过分析是由于：①RDW 作为一种反映红细胞数量的重要因子，在终末期肾病患者中又存在着普遍的贫血状态，低水平Hb 会导致RDW 水平升高。另外有研究认为，由于肾病患者血液透析期间，存在体内铁缺乏、慢性炎症状态，可导致对促红细胞生成素的反应降低，进一步造成骨髓造血功能紊乱，最终RDW 升高，是导致患者死亡的重要因素[24]。此外，接受维持性透析的终末期肾病患者机体处于长期的微炎症、氧化应激状态，大量生成的炎症因子及自由基均会导致红细胞出现损伤或者凋亡，引起新生红细胞代偿性增加，升高RDW 水平[25]。②维持性血液透析期间体内的微炎症状态可刺激中性粒细胞凋亡延迟，造成其表达升高，而中性粒细胞的激活可使血液流变学发生改变，增加血管黏附性，并对中性粒细胞功能造成损伤，致使NLR水平升高，且此过程可损伤血管内皮，增加心脑血管并发症的发生率，影响终末期肾病患者的预后[26]。因此笔者认为，在终末期肾病维持性血液透析期间，除检测常规的临床指标之外，可进一步结合RDW、NLR 水平指导临床治疗，以期提高预后。

综上所述，终末期肾病维持性血液透析患者的RDW、NLR 水平呈升高状态，且两者均是影响预后的独立危险因素。