李 娟 张 颍 翟莉丽 王 倩 钱同刚

1.河北省唐山市妇幼保健院产科，河北唐山 063000；2.河北省唐山市人民医院手麻科，河北唐山 063001；3.河北省遵化市人民医院超声诊断科，河北遵化 064200

胎儿生长受限（FGR）又称宫内生长受限（IUGR），是指胎儿大小异常，在母体宫内未达到遗传生长潜能的一种病症，导致胎儿生长速度低于正常胎儿水平[1]。此病病因复杂，常见病因包括胎儿因素、母体因素、脐带因素以及胎盘因素等，此外，高龄、多胎妊娠，子宫畸形均会导致FGR 患病率升高。FGR 在我国的发生率为6%～7%，是围生儿死亡的第二大原因，死亡率比正常发育高6～10 倍[2]。所以，尽早预测FGR 并及时进行有效干预显得尤其重要。随着科学技术与医疗水平的进步，超声在FGR 的诊断中普及，其中四维能量多普勒超声是一种新型影像学技术，在FGR 的诊断中具有重要的价值，其可通过虚拟器官计算机辅助分析测量软件获得定量数据，评估目标器官血流灌注指标血管化指数（VI）、血管化-血流指数（VFI）的参数值，并通过相关参数值的变化，间接了解胎儿肾脏大小、形态改变[3-4]。胡晗宇等[5]对FGR 行三维能量多普勒超声，定量评估胎儿肾VI、VFI 相关数据且间接反映胎儿生长发育情况，帮助产前宫内筛查FGR，为临床提供有价值的信息。目前关于孕早期采用四维能量多普勒超声预测FGR 发生的研究较少，故本研究探究四维能量多普勒超声检测孕早期胎儿VI、VFI 的应用价值。结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年3 月—2020 年3 月河北省唐山市妇幼保健院（以下简称“我院”）分娩的367 名正常单胎妊娠孕妇且在孕11～13+6周进行颈后透明层（NT）检查为研究对象。孕妇年龄22～35 岁，平均（27.08±7.52）岁；孕龄35～40 周，平均（35.63±4.15）周。本研究所有孕妇及其家属均知情且签署知情同意书，本研究经我院医学伦理委员会批准。

FGR 诊断标准：符合《胎儿生长受限专家共识（2019 版）》[6]中FGR 诊断标准；二维超声测量胎儿生长参数，计算其双顶径、头围、腹围、胫骨径低于同孕龄孕妇胎儿正常体重的第10 百分位数或低于其平均值的2 个标准差；满37 周后出生体重仍＜2500 g；胎心监护检查无反应；胎儿胎动减少。

纳入标准：①自愿参与本研究；②在我院建卡且定期做产前规范检查；③孕妇既往体质良好，无偏食、妊娠期高血压疾病等妊娠并发症、妊娠合并症、多胎妊娠等FGR 致病因素；④超声提示孕妇为宫内单胎妊娠。排除标准：①胎儿严重结构畸形；②存在肾病、慢性高血压等基础内外科合并症；③有滥用药物、酒精、咖啡因或尼古丁史；④脐带胎盘异常且胎盘位于后壁；⑤NT＞3 mm；⑥胎儿染色体异常。

1.2 方法

1.2.1 影像学检查 早孕NT 检查时采用四维能量多普勒超声采集胎盘能量多普勒容积数据，利用GE 4D View 软件计算VI、VFI、血流指数（FI）。首先对胎儿行二维超声检查，孕妇处于侧卧或仰卧位，测量胎儿心率、头臂长度和NT 厚度并在测量过程中利用二维超声图像观察胎儿结构，尽可能在早孕期检查中排除先天性结构畸形胎儿。对胎儿进行常规NT 检查后重点观察胎盘结构及附着位置然后行四维能量多普勒超声检查，在检查过程中叮嘱孕妇将呼吸幅度减小或屏住呼吸使胎儿处于安静状态，此方法可在一定程度上减少检查过程中出现伪影现象，选取RAB6-D 探头（4D 模式、85°）当其增益及深度调节至可清楚观察胎盘边界时固定位置，并在三维预扫描功能下观察整个覆盖的胎盘。根据胎儿的实际情况适当调整仪器参数，将探头模式切换至PD 模式，尽可能降低噪音，使整个胎盘暴露在能量多普勒三维取样框内，确保胎盘内血流速度处于最佳状态。使用立体数据箱，确保远端小绒毛血管及基底部到绒毛膜板完整的血管树被最大程度显示，在15 min 内用4D 功能扫描胎盘并获得其能量多普勒容积数据且扫描时间持续10～15 s，取得胎盘血管树三维能量图，将机械指数、热指数均控制在0.0～0.9。使用离线四维能量多普勒联合计算机辅助分析软件计算数据，并由软件自动算出胎盘体积（PV）和胎盘血管指数各参数（VI、VFI、FI）。

1.2.2 FGR 筛选 根据《胎儿生长受限专家共识（2019 版）》[6]将VI＜16.5 或VFI＜4.5 为筛选FGR 的阳性阈值，在此范围筛选出可疑FGR 胎儿，对可疑FGR 胎儿每2 周进行彩超检测观察胎儿生长状况和羊水量，若出现停止生长或羊水量减少，则终止妊娠；如果在监测期间胎儿的生长状况和羊水量基本正常，孕37 周后适时终止妊娠。

1.2.3 随访及分组 对所有孕妇进行电话随访至胎儿出生，根据诊断结果分为FGR组（59 例）和对照组（308 例）。比较两组四维能量多普勒超声参数VI、VFI、FI，并分析两组胎儿情况，包括Apgar 评分[7]、胎儿窘迫、新生儿窒息发生率，其中Apgar 评分从心率、呼吸、肌张力、皮肤颜色及对刺激的反应5 个指标评估胎儿窒息程度，每个指标0～2 分，总分为10 分，其中0～3 分为重度窒息；＞3～7 分为轻度窒息；＞7～10 为正常，分值越低则说明新生儿窒息程度越重。

1.3 统计学方法

采用SPSS 26.0 统计学软件进行数据分析，Kolmogorov-Smirnov 检验数据是否符合正态分布，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用独立样本t 检验；不符合正态分布的运用 中 位 数（M）和 四 分 位 数（P25，P75）表 示，组 间 采 用Wilcoxon 比较。计数资料用例数和百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P <0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 孕早期四维能量多普勒超声筛查结果

孕早期四维能量多普勒超声筛查中有59 胎（16.08%）异常，包括脐疝4 例、巨膀胱8 例、多发畸形11 例、露脑畸形9 例、胎儿水肿5 例、胎死宫内7 例、肢体发育异常15 例。见图1。

图1 孕早期四维能量多普勒超声图像

2.2 两组产前常规超声各参数比较

FGR组PV、胎盘商（PQ）、大脑中动脉搏动指数（PI）低于对照组，左子宫动PI、右子宫动脉PI、脐动脉收缩期/舒张期速度之比（S/D）高于对照组，差异均有高度统计学意义（均P ＜0.01）。见表1、图2。

图2 四维能量多普勒超声检查

表1 两组产前常规超声各参数比较（）

表1 两组产前常规超声各参数比较（）

注：PV：胎盘体积；PQ：胎盘商；PI：搏动指数；S/D：收缩期/舒张期速度之比；FGR：胎儿生长受限

2.3 两组VI、VFI、FI 比较

FGR组VI、VFI、FI 低于对照组，差异均有高度统计学意义（均P ＜0.01）。见表2、图3。

图3 VI、VFI、FI 测量图

表2 两组VI、VFI、FI 比较（）

表2 两组VI、VFI、FI 比较（）

注：VI：血管化指数；VFI：血管化-血流指数；FI：血流指数；FGR：胎儿生长受限

2.4 两组妊娠预后比较

FGR组Apgar 评分低于对照组，差异有高度统计学意义（P ＜0.01）；两组胎儿窘迫、新生儿窒息发生率比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表3。

表3 两组妊娠预后比较

3 讨论

FGR 是产科常见的并发症，其实质为胎儿生长无法达到其应有的生长潜能，即由于病理原因出生体重低于同孕龄、同性别胎儿或孕37 周后胎儿出生体重低于2500 g，是导致围生儿死亡的主要因素。王卓等[8]研究显示，我国FGR 的发生率为6%左右，与孕妇营养因素、妊娠合并症及并发症，胎儿因素、脐带因素以及胎盘因素等密切联系，对胎儿的健康程度造成一定威胁。有研究显示[9]，FGR 胎儿缺氧可能性较大且功能耐受能力比同孕龄、同性别胎儿更差，围生期FGR 胎儿的患病率和死亡率均较高，且成年期易发生高血压、冠心病、2 型糖尿病等疾病。能量多普勒超声技术是一种非入侵性的检查手段且无创、安全、经济，在临床无创性产前诊断检查中被绝大多数孕妇接受，且采用彩色多普勒超声评估宫内状况，可鉴别受损需要分娩的胎儿和健康胎儿[10]。随着能量多普勒超声在临床的运用，可通过胎儿肾脏血流是否丰富评估其是否健康，也可通过其参数变化判断胎儿是否发生FGR[11-13]。目前临床上常采用能量多普勒超声筛查FGR，效果较为理想，可提高产前诊断的准确性，减少与FGR相关的并发症，如低Apgar 评分、羊水过少、胎儿死亡等[14-16]。有研究显示[17]，我国孕妇常接受常规超声检查，受地区医疗资源的限制，无法及时诊断FGR 胎儿，其次在早孕期由于胎儿较小，对操作者的依赖性大、推广难度大，极易造成漏诊、误诊。随着医疗水平和科学技术的突飞猛进，能量多普勒超声在临床诊断中得到广泛运用，此技术可立体、直观、动态显示器官和组织的整体血流灌注情况，还通过监测VI、VFI 评估目标器官组织的血流灌注，实时观察FGR 胎儿的情况[8,18-21]。本研究采用四维能量多普勒超声能在孕早期观察胎儿脐疝、巨膀胱、多发畸形等结构异常，并及时采取相关措施，改善不良妊娠结局。

四维能量多普勒超声可显示连接、立体及动态的胎盘，胎盘周边及内部的血管网络，通过对孕妇子宫动脉的直接观察，辅助了解子宫胎盘是否存在供血不足现象以及宫内是否存在生长受限情况，此外还可评估胎儿头围、腹围及股骨长度等各项生长指标，了解其生长趋势[22-24]。有研究显示[25-26]，胎盘VI、VFI 在FGR 前期较子宫动脉PI 更为敏感，可有效预防和降低围生儿临床死亡率，任何因素均可影响胎儿与胎盘的母-儿血循环交换，均能引起FGR，且越早发生FGR 胎盘功能障碍发生率也高。VI、FI、VFI 可反映FGR 胎盘中存在绒毛血管异常及血流灌注损伤的情况，上述指标可从FGR 发病机制层面进行诊断，本研究结果显示，FGR组VI、VFI、FI 低于对照组（均P ＜0.01），提示VI、FI 在FGR 的发生发展过程中呈特异性变化，对FGR 有较好的辨别能力，可作为预测FGR 的指标。孙秀丽等[27]研究结果显示，三维能量多普勒超声可借助于三维重建技术一方面可了解产前孕妇血管走形及分支的立体空间关系，另一方面还可观察组织内血管疏密程度，有助于及时纠正胎儿发育不良、生长受限以及血流状态差等情况，为FGR 胎儿的早期诊断、早期改善治疗提供新的靶点，与本研究结果一致。本研究结果显示，FGR组PV、PQ、大脑中动脉PI低于对照组，左子宫动脉PI、右子宫动脉PI、脐动脉S/D 高于对照组（均P ＜0.01），对FGR 胎儿孕早期行四维能量多普勒超声检测可通过有效观察其上述指标参数的变化，了解其生长发育情况，在一定程度上可提升FGR 胎儿Apgar 评分，降低胎儿窘迫、新生儿窒息发生率，改善不良妊娠结局。对FGR 胎儿孕早期行四维能量多普勒超声，可通过比较FGR 胎儿与不存在FGR 胎儿PV、PQ、左子宫动脉PI、右子宫动脉PI、脐动脉S/D 以及大脑中动脉PI 参数变化，了解胎儿生长发育情况并判断是否存在FGR。

综上所述，孕早期四维能量多普勒超声指标VI、VFI 对于FGR 胎儿的早期预测具有重要的价值意义，在一定程度上为预测FGR 提供量化指标，避免及减少不良妊娠的发生率，在临床诊断中值得普及运用。