黄鸣秋 韩 丹 杨 凡 陈燕华
南京大学医学院附属鼓楼医院药学部，江苏南京 210008
结肠镜检查是筛查结直肠癌和息肉检出的金标 准。2%～10%的肠癌是筛查间期在两次结肠镜检查之间的6～60 个月内被发现[1-3]。欧洲内窥镜学会要求肠镜中心肠道准备不足的比例不应超过10%～15%[4-5]。根据目前的研究数据显示，肠道准备失败率高达18%～35%[6-8]。本团队前期工作发现药师对门诊结肠镜患者进行清肠药服用方法和饮食教育能够显着提高肠道准备合格率[9]。除泻药服用方法和饮食对肠道准备有影响，还有众多的影响因素，如患者的基础信息、依从性及基础疾病等[10-11]。本研究拟进一步探讨在药学服务模式下影响患者肠道准备评分的因素，为后期识别肠道准备不佳高风险患者，调整肠道备泻药的剂量提供参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料
采用随机数字表法抽取2018 年1 月至2019 年4 月656 例南京大学医学院附属鼓楼医院行门诊结肠镜检查的患者。纳入标准：①年龄18～80 岁，行动自如；②采用复方聚乙二醇电解质散进行肠道准备。排除标准：①消化道癌症及溃疡性结肠炎；②重度心、脑血管疾病；③肝、肾功能不全。最终619 例患者完成了本调查，年龄（62.66±8.15）岁，其中女288 例（46.53%），男331 例（53.47%）。
1.2 调查方法
患者在预约结肠镜后到门诊药房取清肠药物时接受专业药师的面对面肠道准备教育，内容包括服用饮食要求、服用清肠药方法及时间、服用过程中的注意事项、发生不良反应的处理方法，有基础疾病的患者人个体化的专业指导。口头教育完毕后提供教育小册子供患者回家阅读，并告知患者联系方式，如有疑问可及时与其联系。在做结肠镜检查当天，由专业药师对患者进行访谈，内容包括：性别、年龄、肠镜类型、体重指数、文化程度、肠镜检查史、不良肠道准备记录史、基础疾病史、药物服用史及肠道准备依从性评分等。其中肠道准备依从性评分包括饮食依从性和服药依从性2 个维度，食物及清肠药服用方法均按嘱托方式执行评定为依从性好[12]。
1.3 观察指标及评价标准
肠道评分方法采用波士顿评分法[13-14]。将肠道分为3 段：左半结肠（包括降结肠、乙状结肠、直肠），横结肠（包括肝曲、脾曲）及右半结肠（包括升结肠及盲肠）。结肠的清洁程度由差到好分为4 级，分别为0、1、2、3 分。其中，0 分：结肠内有无法清除的固体大便，黏膜无法看清；1 分：肠段内部分黏膜显示清楚，而另一部分黏膜因粪便及不透明液体残留显示不清；2 分：结肠内有少量小块粪便及不透明液体残留，黏膜显示清楚。3 分：所有黏膜显示清楚。分段评分≤1 分表示该段肠道准备不合格；任何一段评分≤1 分或3 段总分＜6 分，表示总体肠道准备不合格。
1.4 统计学方法
采用SPSS 18.0 软件对所得数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（）表示。计数资料以例数表示，采用χ2检验。采用logistic 回归分析影响因素。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 肠道准备质量情况
开展药学服务工作后患者肠道准备整体评分不合格率为39.26%（243/619）。肠道各段不合格率为：左半结肠28.11%（174/619）、横结肠12.12%（75/619）、右半结肠16.80%（104/619）。
2.2 肠道准备的单因素分析
单因素分析结果显示：不同年龄、是否诊断为高血压、糖尿病患者左半结肠评分比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）。是否诊断为高血压患者横结肠评分比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）。不同性别、不同文化程度、是否诊断为高血压患者右结肠评分比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）。不同年龄、是否诊断为高血压患者总评分比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表1。
表1 药学服务模式下患者结肠镜检查肠道准备不合理的单因素分析（例）
2.3 影响肠道准备的多因素分析
多因素logistic 回归分析结果显示：高血压（OR=2.453，95%CI：1.284～4.684）和肠道准备依从性（OR=2.160，95%CI：1.118～3.987）是整体肠道准备评分的影响因素（P ＜0.05）。高血压（OR=8.880，95%CI：3.552～22.201）是左半结肠肠道准备评分的影响因素（P ＜0.05）。教育程度（OR=0.657，95%CI：0.445～0.970）是右半结肠评分的影响因素（P ＜0.05）。见表2。
表2 药学服务模式下患者结肠镜检查的多因素logistic 回归分析结果
3 讨论
肠道准备充分程度是影响结肠镜检查的重要因素。本研究结论是高血压和肠道准备依从性是整体肠道准备评分的独立危险因素（P ＜0.05）。
本研究显示，受教育程度与肠道准备失败存在相关性，与国内外研究结论一致[11]。受教育程度跟肠道准备的依从性有密切的联系。本研究中采用的书面小册子教育有一定的局限性，对于受教育程度较低的患者或独居老人而言，理解较困难。有研究显示，多种教育方式，如卡通图片、电话随访、公众多媒体应用、手机应用程序等，能提高患者的依从性，包括饮食限制、正确的服用清肠药物的方法及服用时间等[15-16]。后期将采用多种教育方式对患者进行教育，包括视频教育、微信提醒、微信在线解答等，以寻求最佳的教育方式组合来提高患者的依从性。
另外，本研究显示，高血压是预测肠道准备失败的因素。入组的高血压患者355 例（355/619），其中服用抗高血压药物患者343 例，便秘是钙离子通道拮抗剂最常见的不良反应，在老年人群中多见，且与剂量相关[17]。钙离子通道拮抗剂是药物敏感钙通道在肠丛神经元上的有效抑制剂。这些通道调节乙酰胆碱释放和去甲肾上腺素、非胆碱能介导的神经元抑制[18]。药物还与平滑肌膜上高亲和力钙通道受体结合，通过阻断钙离子内流而降低收缩力[19]。利尿剂如呋塞米、氢氯噻嗪等可能利尿剂如呋塞米、氢氯噻嗪可能通过结肠水的过度重吸收而引起便秘。中枢作用的降压药物，包括可乐定，常引起便秘。使用大鼠模型，可乐定已被证明通过与中枢α2-肾上腺素受体相互作用而增加结肠转运时间[20]。文献报道麻醉药物、抗抑郁药及抗高血压药是结肠镜前肠道准备不充分的影响因素[21]。由于本研究未对服用抗高血压药物进行分类及服用年限进行分组研究，故未得出某类抗高血压药物对肠道准备的影响程度。
美国相关研究结果提示，年龄≥66 岁是肠道准备失败的因素之一[22]。国内的一项研究显示，年龄＞50 岁是肠道准备失败的相关因素[23]。随着年龄的增加，结肠直肠蠕动排泄功能逐渐减弱，并可能患有更多基础疾病，同时认知固执程度更强都将导致老年人肠道准备不充分[24]。国内外研究均显示年龄与肠道准备不充分存在着相关性，但是根据纳入人群的不同，年龄的界限有差异。本研究的多因素logistic 回归中年龄≥60 岁未在影响因素中也很可能是本研究年龄的界限不够精确。年龄对肠道准备质量的影响仍需进一步研究。
本研究的局限性：①本研究是单中心研究项目；②本研究只对高血压患者进行肠道准备评分，未对其患病年限、服用药物种类及服用药物的年限进行深入剖析。
综上，在药学服务模式的前提下，高血压、受教育程度低及肠道准备的依从性是结肠镜检查肠道准备失败的独立危险因素。以上研究将为药师进一步制订肠道准备用药方案提供依据。
