武水芸 丁忠家 解文静 边雪燕 周奇武

1.空军军医大学第一附属医院门诊部，陕西西安 710032；2.空军军医大学第一附属医院耳鼻喉科，陕西西安 710032；3.空军军医大学第一附属医院护理部特护小组，陕西西安 710032；4.空军军医大学第一附属医院肾脏内科，陕西西安 710032；5.空军军医大学第一附属医院眼科，陕西西安 710032

鼻咽癌是一种发生在鼻后腔上皮中的恶性肿瘤，是头颈部最常见的癌症类型之一。30～50 岁的人群中患病风险较高，男性患病风险高于女性[1]。由于鼻咽解剖结构位于鼻后部，位置较深，因此很少进行手术。治疗鼻咽癌的方法以化疗和放疗为主。放疗的目的是使用电离辐射杀死尽可能多的癌细胞，同时尽可能减少对正常细胞的损害。随着治疗技术的不断提高，患者的5 年生存率得到明显提升[2]。但暴露于辐射视野的上皮组织、血管组织等不可避免地会受到损伤，引发黏膜炎、口干症（唾液过少）、味觉改变或吞咽困难或发音异常。随放疗缓慢出现的副作用通常是永久性的，对鼻咽癌患者的生活质量和身体状况产生影响。在鼻咽癌放疗患者中进行早期康复锻炼，能够有效预防加重患者严重并发症，例如吞咽困难、张口受限等。但出院后，患者在脱离医护人员的监护后，加之身体疼痛、没有持续康复训练意识，患者的治疗依从性并不高。此外，一项多因素logistic 回归分析发现，年龄、居住地、住院付费方式、工作状态、文化程度、家庭月收入是影响鼻咽癌放疗患者出院后康复锻炼依从性的独立因素[3]。临床常规的护理健康教育表述笼统，不能够全面且深入地解决患者的顾虑，无法让患者深刻认识到坚持康复锻炼的重要性[4]。因此，患者需要更加完善的医院医疗支持系统，例如加强院内外的监护，进而提高治疗依从性，改善生活质量[5]。计划-实施-检查-处理（plan-do-check-action，PDCA）周期是用于持续性改进护理质量的护理管理方法[6]。本文旨在探究PDCA 循环健康教育的影响下，鼻咽癌放疗患者康复锻炼依从性和自我管理情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选取空军军医大学第一附属医院2019 年1 月至2020 年1 月收治的100 例鼻咽癌放疗患者做为研究对象。纳入标准：①经临床病理学活组织检查确诊为鼻咽癌，并已完成首次放疗出院的患者，Karnofsky 活动状态评分[7]≥70 分；②预计生存期＞6 个月；③上、下切牙尚存，能够准确测量张口度；④年龄＞18 周岁，文化程度不低于小学；⑤患者及家属知晓并签署同意书。排除标准：①存在听觉障碍、认知功能障碍、严重心理疾患或其他严重疾病；②鼻咽癌复发、出现远处转移或合并其他系统肿瘤；③放疗前存在张口受限；④不能主动配合或没有能力接受健康教育。采用随机数字表法将患者分为观察组和对照组，每组各50 例。两组性别、年龄、临床分期等一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 护理方法

对照组进行常规护理，所有功能锻炼项目与观察组相同。出院时叮嘱患者按时、按量、保质完成康复训练，发放健康管理手册和自我康复锻炼记录表，征得对后期随访工作的配合。

观察组给于PDCA 循环健康教育模式，具体如下。计划（P）：①成立健康教育小组，所有成员需经过PDCA 专业培训，熟练掌握鼻咽癌护理、康复训练方法和循环教育方法。②根据患者不同情况，包括年龄、文化程度、职业等，制订个体化的康复训练计划。实施（D）：放疗当天由健康教育小组成员在床旁给予患者康复锻炼健康指导，包括张口训练、叩齿、舌肌锻炼和鼓腮、咀嚼、吹口哨、张口深呼吸等锻炼。训练过程中强调康复锻炼的重要性，根据基本资料评估结果，制订个体化的康复锻炼计划，同时发放康复锻炼图片示例和康复锻炼进度表，详细记录患者每天完成的项目、次数、锻炼过程中出现的问题。训练后对颞颌关节处及周围局部轻柔自我按摩，同时注意口腔的清洁与卫生。检查（C）与处理（A）：健康教育小组定时对康复训练的进度进行查询，检查患者训练的方法是否正确掌握进行检查，评价患者本阶段锻炼情况，了解患者本阶段康复锻炼依从性。每两周对患者锻炼情况进行汇总，分享成功经验并纳入下一周期的锻炼指导中；对尚未解决的问题进行分析，寻找原因并重新制订计划，在下一个PDCA 循环中实施。对依从性较差的患者深入分析原因，强化其健康知识及行为。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 康复锻炼依从性 干预6 个月后，评价两组在张口锻炼、口腔护理、鼻腔冲洗及颈部锻炼4 个方面的依从性。良好=能自主完成康复锻炼；一般=需家属督促才能完成；差=每周康复锻炼次数不超过3 次。依从性良好率=（良好+一般）例数/总例数×100%。

1.3.2 自我管理能力 干预前及干预后6 个月，采用癌症自我管理效能感量表[8-9]对患者的自我管理能力进行评价，总分为28～140 分，得分与自我管理能力呈正相关。

1.3.3 张口困难程度 出院后1 年，以美国肿瘤放射治疗协作组损伤分级为依据，评估患者的张口困难程度。0 级=张口正常；Ⅰ级=上下切牙切缘间距2.0～2.5 cm；Ⅱ级=上下切牙切缘间距1～<2 cm；Ⅲ级=上下牙之间水平距离相差0.5～<1.0 cm；Ⅳ级=严重张口受限，需要鼻饲。张口困难发生率=（Ⅰ级+Ⅱ级+Ⅲ级+Ⅳ级）例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0 对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用t 检验；计数资料采用例数和百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组康复锻炼依从性比较

观察组张口训练、鼻腔冲洗、颈部锻炼和口腔护理的依从性良好率高于对照组（P ＜0.05）。见表2。

表2 两组康复锻炼依从性比较

2.2 两组干预前后自我管理能力比较

护理干预前，两组自我管理能力比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）；干预后，两组自我管理能力较干预前升高，且观察组自我管理能力高于对照组（P ＜0.05）。见表3。

表3 两组干预前后自我管理能力比较（分，）

表3 两组干预前后自我管理能力比较（分，）

2.3 两组张口困难发生情况比较

观察组张口困难发生率低于对照组（P ＜0.05）。见表4。

表4 两组张口困难发生情况比较

3 讨论

鼻咽癌做为发病率呈逐年递增趋势的恶性肿瘤，主要是在病毒感染、环境及遗传等多种因素共同作用下产生的[8-9]。目前，临床对鼻咽癌患者多采取放射治疗。治疗后鼻咽癌患者的生存期明显延长，但随之而来的各种并发症若不能得到有效控制，则会相应降低患者的生活质量[10]。良好的预后与高质量连续进行的康复训练密不可分，加强院内外康复锻炼是十分必要的[11]。此外，鼻咽癌放疗患者出院后的康复锻炼依从性并不乐观，经分析，与以下原因有关：①患者在院期间医护人员密切的督促与监督，使得患者表现出被动积极训练状态，但一般护理并未激发出患者积极参与康复训练的迫切心理；②出院后，较多数患者不重视并发症，或缺乏鼓励与支持，自我管理能力差，康复训练缺乏计划性与连续性[12-14]。由此可见，鼻咽癌放射治疗后患者院外康复锻炼依从性差，是患者的个体因素和其他因素共同作用的结果。研究中发现，患者依从性差主要体现在简化锻炼的流程，缩短锻炼时间与次数，不遵循原来的锻炼方案，不重视训练规范性，未及时对训练效果进行评估[15-16]。本研究中，两组经不同护理健康教育干预，观察组在张口训练、鼻腔冲洗、颈部锻炼和口腔护理的依从性高于对照组；实施护理干预前，两组的自我管理能力未见差异，护理干预后，观察组与干预前和对照组比较，差异均有统计学意义。

究其原因，与PDCA 循环干预能够减少患者的不当认知有关，可以进一步减少其对治疗依从性的影响，激发其康复训练的信心，引发积极的态度和行为[17]。另一方面，PDCA 循环健康教育以不断修正问题错误、不断循环、不断提升的模式，对患者个体差异的重视，充分分析治疗依从与不依从的利弊，以及对存在问题进行针对性地指导与改进，让患者意识到自我管理行为对预防鼻咽癌放疗后并发症的重要性，逐渐自觉坚持康复训练，从而显着提高了康复训练依从性[18-21]。本研究中，在PDCA 计划阶段，将健康教育方案中的功能锻炼方法更加规范、方案更加完善、护士的健康指导更加专业，为下一阶段奠定良好基础。实施阶段，主要通过分析不同患者的个性特征，结合其不同的喜好，制订患者易于接受，愿意执行的个性化实施[22]；健康教育团队同时通过多种手段，结合图片、文字、视频、病友分享互助等，加深患者对功能锻炼方法的认识与理解[23]。健康教育团队在检查和处理阶段通过定时的检查、反复的评价和总结，及时向患者反馈阶段训练成果，将优秀的成果加以发扬，激发患者锻炼的意愿；对患者锻炼过程中遇到的问题及时解决，对患者错误的认识与训练方法给予纠正，通过不断的总结与改进，干预效果呈螺旋式上升[24]。此外，在对患者循环往复的检查和处置过程中，护士的分析问题、解决问题的能力也在不断提高，护患沟通与联系也逐渐密切[25]。

本研究对象较局限且未扩展到其他医院，干预时间短，仅为6 个月。今后将延伸到对年龄大的患者，并对其家属及照护者进行教育，减轻管理护士负担。

综上所述，对于鼻咽癌放疗患者来说，采用PDCA循环的健康教育能够使其对功能锻炼认识更加全面、正确，能有效提高康其复锻炼依从性和自我管理能力，减少部分并发症的发生，改善生活质量，促进康复。本研究融合现代医学发展的新思路及新观念，为优化鼻咽癌患者健康教育模式提供科学依据，建议推广应用。