盛奎升 张治国 徐艳艳 陈 霞 魏永利 李克明

1.山东省日照市中医医院显微骨科，山东日照 276800；2.山东省日照市中医医院骨伤科，山东日照 276800；3.山东省日照市中医医院护理部，山东日照 276800；4.山东中医药大学附属医院药学部，山东济南 250011；5.山东省中医药研究院药理室，山东济南 250014

慢性骨髓炎多为急性化脓性骨髓炎的延续，多因金黄色葡萄球菌等化脓性细菌导致的以骨硬化、坏死为主要表现，可伴有脓肿、窦道为主要特点的难治性感染性疾病[1]，尤以下肢更为常见。目前现代医学的主要治疗手段为手术广泛病灶清除配合敏感抗生素抗感染治疗[2-4]，但长期应用抗生素引起的耐药性问题加剧了其治疗的困难性。传统中医药借助其病证同治、简便廉效的优势在治疗下肢慢性骨髓炎方面发挥着重要的临床价值[5]。牡丹叶方为山东省日照市中医医院（以下简称“我院”）自拟方，以清热解毒、化湿和营、扶正祛邪为组方原则，辨病与辨证结合，效果显着。本研究拟采用手术广泛病灶清除、敏感抗生素抗感染联合牡丹叶方熏洗的中西医结合治疗下肢慢性骨髓炎，旨在系统观察其临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究纳入2015 年1 月至2020 年6 月我院骨科病房收治的下肢慢性骨髓炎的患者共80 例，男63 例，女17 例；年龄18～60 岁；病程6 个月～3 年；感染部位：股骨39 例，胫骨29 例，跟骨12 例；细菌培养实验结果：金黄色葡萄球菌感染44 例，表皮葡萄球菌感染27 例，铜绿假单胞菌感染9 例。采用随机数字表法将患者分为两组，对照组40 例，观察组40 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。见表1。本研究通过医院医学伦理委员会审批。纳入标准：①符合《中医病证诊断疗效标准》[6]中“附骨疽”和《实用骨科学》[7]中慢性骨髓炎的诊断标准；②年龄18～60 岁；③依从性好；④细菌及药敏结果适合注射头孢哌酮/舒巴坦抗菌药物；⑤同意参与本研究，签署知情同意书。排除标准：①合并严重的心脑血管、精神疾病及肝肾损害，难以耐受手术；②特殊病原体引起的骨髓炎；③对中药过敏；④长期不愈的窦道或伴皮肤癌变；⑤骨质破坏严重，肢体功能严重障碍。

表1 两组一般资料比较

1.2 治疗方法

对照组：采用硬腰联合麻醉行内固定取出及广泛清创手术，根据患者病变程度判断是否应用外固定架外固定，清除病变周围坏死及血运欠佳的组织、死骨，对于髓腔闭合患者进行打通，对于骨质硬化者用磨钻打磨至可见针尖样渗血，同时尽可能刮除腔内细菌生物膜以预防复发，广泛彻底清创后，采用碘伏、双氧水、生理盐水反复冲洗、浸泡创面及髓腔3 遍，再次铺巾、更换手套，制作盐酸去甲万古霉素骨水泥链珠填塞于髓腔内，再次冲洗，逐层缝合伤口。根据细菌及药敏结果，注射头孢哌酮/舒巴坦抗菌药物，治疗6 周。

观察组：在对照组的基础上，给予牡丹叶方熏洗，方药组成如下：牡丹叶15 g、土茯苓15 g、野菊花15 g、黄柏15 g、蒲公英20 g、金银花30 g、乳香12 g、没药12 g、牛膝12 g；水煎后，过滤去渣，取药液先熏蒸湿敷患处，10～15 min，待水温适宜（约40℃）将双足浸入药液中泡洗30～40 min。对于股骨近端部位以湿敷为主，适度熏蒸；对于外固定架患者术后1 个月后再进行熏洗，以浸泡双足为主，适度熏蒸湿敷。2～3 次/d，1 剂/d，结束后用无菌敷料包扎。2 周为1 个疗程，常规治疗3 个疗程。

1.3 观察指标

①治疗6 周后评价两组临床疗效。参考《中医病证诊断疗效标准》[6]关于附骨疽的疗效评定标准。痊愈：窦道口愈合，局部及全身症状消失，X 线片提示骨质密度均匀，无死腔、死骨存在；好转：窦道口有愈合趋向，局部及全身症状有所改善，X 线片提示骨质部分修复，存在死腔、死骨残留；无效：局部及全身症状未见明显改变，X 线片提示骨质密度不均匀，病灶继续发展。总有效率=（痊愈例数+好转例数）/总例数×100%。②两组治疗前后参照视觉模拟评分法（visual analogue score，VAS）[8]评定疼痛改善情况：0 分为无痛；1～3 分为有轻微的疼痛，可忍；4～6 分为疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7～10 分为有强烈难忍的疼痛。③两组治疗前后取清晨静脉血进行常规行白细胞（white blood cell，WBC）、C 反应蛋白（C-reactive protein，CRP）和红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）的实验室检查。④两组治疗期间记录不良反应发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0 对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，比较采用t 检验；计数资料采用例数和百分率表示，比较采用χ2检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

两组总有效率比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表2。

表2 两组临床疗效比较[例（%）]

2.2 两组治疗前后VAS 评分比较

治疗前，两组VAS 评分比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。治疗后，两组VAS 评分均低于治疗前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表3。

表3 两组治疗前后VAS 评分比较（分，±s）

表3 两组治疗前后VAS 评分比较（分，±s）

注 与本组治疗前比较，aP ＜0.05。VAS：视觉模拟评分法

2.3 两组治疗前后WBC、ESR、CRP 比较

治疗前两组WBC、ESR、CRP 比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。治疗后，两组WBC、ESR、CRP 均低于治疗前，且观察组ESR、CRP 低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表4。

表4 两组治疗前后WBC、ESR、CRP 比较（±s）

表4 两组治疗前后WBC、ESR、CRP 比较（±s）

注 与本组治疗前比较，aP ＜0.05。WBC：白细胞；ESR：红细胞沉降率；CRP：C 反应蛋白

2.4 两组不良反应发生情况

两组均未出现血管神经损伤、过敏反应等不良反应。

3 讨论

下肢慢性骨髓炎可引起细胞凋亡或细胞膜受体表达的变化，导致局部组织坏死，微循环代谢障碍，自我修复的能力减退而难愈[9-10]。现代医学的治疗手段主要通过广泛病灶清除引流以尽快祛除窦道、瘢痕组织、死骨及异物[11-14]。

中医古籍中并无“下肢慢性骨髓炎”的记载，根据其临床症状属于“附骨疽”的范畴[15-17]，中医认为本病的形成与人体正气不足，经络闭阻、气血瘀滞密切相关，治宜清热解毒、祛瘀除湿。牡丹叶方为我院自拟方，遵循整体观念和辩证论治的原则，扶正祛邪、统筹兼施，共奏扶正祛邪，清热解毒之功。牡丹叶为君药，具清热凉血之效；辅以土茯苓、野菊花、黄柏、蒲公英、金银花清热解毒，消痈散结，佐以乳香、没药活血散瘀，消肿止痛；使药牛膝，补肝肾，强筋骨，兼引血下行。其中牡丹叶出自《神农本草经》，“牡丹，味辛，寒。主寒热，中风，瘛疭，痉，惊痫，邪气，除症坚，瘀血留舍肠胃，安五脏，疗痈疮”[18]。现代药理学研究表明[19-21]，牡丹叶内含有丰富的黄酮类化合物和酚类化合物，具有降低细胞膜的流动性、抑制细菌核酸合成、抑制细菌能量代谢等功能，发挥抗氧化、抑菌的作用。

慢性骨髓炎疾病中，WBC、CRP、ESR 等血清学指标与机体炎症刺激呈正相关[22-25]。本研究结果显示，治疗6 周后，两组WBC、CRP、ESR 均较治疗前显着降低，且观察组的CRP 和ESR 明显低于对照组，提示牡丹叶方熏洗具有良好的抗炎效果。另外，本研究随访期间未见明显不良反应，提示牡丹叶方熏洗安全性较好。

综上所述，病灶清除、敏感抗生素联合牡丹叶方熏洗中西医结合能有效缓解局部疼痛、抑制病菌再生、控制炎症刺激，是下肢慢性骨髓炎安全而有效的治疗手段。