基层医疗机构资源与服务发展状况及其趋势预测分析

贺淑萍 杨海丰 谢言 黄浩 卞丽

1.湖北中医药大学黄家湖医院信息科，湖北武汉 430065；2.湖北中医药大学信息工程学院，湖北武汉 430065；3.湖北大学物理与电子科学学院，湖北武汉 430062

为调整“倒三角”的医疗资源结构为稳固、具有良好循环的“正金字塔”结构，形成公平、可及、有序、合理的就医格局，新医改以来国家出台一系列实施分级诊疗制度的政策文件[1-5]，推动形成“基层首诊、双向转诊、极慢分治、上下联动”的分级诊疗模式。实现分级诊疗之关键在于“基层首诊”，而基层医疗机构资源和服务则是形成“基层首诊”的关键因素。为反映新医改以来基层医疗机构资源和服务状况，大量学者对基层医疗机构的资源、服务进行了相关研究。一部分研究以社区卫生服务中心和乡镇卫生院为重点，研究基层医疗机构资源配置和服务发展现状，评价基层医疗机构服务能力[6-7]，或通过构建某单位或地区基层医疗服务预测模型预测总诊疗量[8-9]。还有一部分研究则着眼于人力资源特别是全科医师在基层医疗服务中的作用[10-15]。这些研究或从整体或从局部反映了近年来我国基层医疗机构的资源及服务现状。本研究以此为基础梳理新医改以来全国基层医疗机构资源及服务发展情况，与医院和医疗服务体系整体情况作对比分析，并利用灰色模型预测基层医疗服务发展趋势，为评价分级诊疗实施效果、优化医疗资源配置提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

研究所用数据来自《中国卫生统计年鉴》（2004—2012 年）、《中国卫生和计划生育统计年鉴》（2013—2017 年）、《中国卫生健康统计年鉴》（2018—2019 年）和《国家卫生服务调查报告》（2003、2008、2013 年），从中选取医疗服务体系的两大核心，即医院（包括综合医院、中医医院、专科医院等）和基层医疗机构（包括：社区卫生服务中心（站）、街道卫生院、乡镇卫生院、村卫生室、门诊部、诊所（医务室））的机构数、床位数、执业（助理）医师数、执业医师数、全科医师数、注册护士数、药师（士）数、技师（士）数、诊疗人次数、医师日均担负诊疗人次数、病床使用率、医师日均担负住院床日等主要指标数据。

1.2 研究方法

利用描述性统计方法，对机构数、床位数、人员配置（包括执业（助理）医师、执业医师、注册护士、药师、技师（士）、全科医师数）对比分析基层医疗机构和医院的机构、床位、人员配置、诊疗服务、住院服务，然后利用近年来形成的诊疗人次数、全科医师数等时间序列数据，采用灰色系统模型GM（1,1）预测2019—2021 年基层医疗机构人员、诊疗量变化趋势，分析其在医疗服务体系中的比重变化。

2 结果

2.1 机构数量

2010—2018 年基层医疗机构数总体呈稳中有升趋势，2010 年基层医疗机构数901 709 所，医疗机构总数936 927 所，2018 年基层医疗机构数达到943 639 所，医疗机构总数997 433 家。2018 年基层医疗机构总数比2010 年增长4.65%；占医疗机构总量的比例为94.61%，比2010 年的96.24%下降1.63%。同期医院类医疗机构则每年以5%～7%的速度增长，2010 年医院总数20 918 所，2018 年达到33 009 所，比2010 年增长57.80%；占医疗机构总量的比例达到3.31%，比2010 年的2.23%增长1.08%。整体上，基层医疗机构数量在医疗服务体系中的比重大致呈下降趋势，而医院则保持上升趋势。但从2012 年开始，基层医疗机构的环比增长率稳定上升。见图1。

图1 2010—2018 年基层医疗机构数与医院数环比增长率趋势

2.2 床位数量

近年来，基层医疗机构床位数一直保持增长趋势，2010 年医疗机构总床位数4 786 831 张，其中基层医疗机构床位数1 192 242 张，占医疗机构总床位数24.91%。2018 年医疗机构总床位数8 404 078 张，其中基层医疗机构床位数达到1 583 577 张，比2010 年增长32.82%，其占医疗机构床位总量的比例为18.84%。同期，医院床位总数在2010 年达3 387 437 张，2018 年达到6 519 749 张，比2010 年增长92.47%；占医疗机构床位总量的比例从2010 年的70.77%增加到77.58%。从不同历史时期看，“新医改”启动前的5 年内，基层医疗机构、医院床位分别增长35.92%、21.98%，之后在新医改启动后第一个5 年，增长率分别达到22.74%、46.71%，第二个5 年增长率分别为14.65%、31.42%。总体来看，基层医疗机构床位数虽然一直保持增长，但与此同时医院的床位数增长更快，而且新医改实施以后的两个5 年医院床位增长速度远高于基层医疗机构。见图2。

图2 2004—2018 年基层医疗机构床位数与医院床位数每5 年增长率趋势

2.3 人员数量

2010—2018 年基层医疗机构医、药、护、技等卫生专业技术人员的绝对量始终保持增长，但占医疗机构相应类别人员总量的比例却逐年下降。2018 年执业（助理）医师总数达到1 305 108 例，其中执业医师人数达882 282 例，比2010 年的949 054、645 480 例分别增长37.52%、36.69%，但占医疗机构相应类别人员[即占同年度医疗机构执业（助理）医师总数、执业医师数]的比例却分别为36.18%、29.31%，与2010 年相比所占比例有所减少。同时期，医院类医疗机构各类卫生技术人员不仅绝对量保持增长，而且占医疗机构相应类别人员总量的比例也保持增长。例如2018 年医院类医疗机构执业（助理）医师数达到2 053 527 名、其中执业医师数达1 911 317 名，比2010 年的1 260 892、1 155 534 名分别增长62.86%、65.41%；占医疗机构相应类别人员的比例分别为56.93%、63.49%，与2010 年比较所占比例有所增加。注册护士、药师（士）和技师（士）的人员数在上述两类医疗机构中的变化情况与执业（助理）医师情况类似，特别是注册护士和技师（士）人员数的占比情况是基层医疗机构远低于医院，且此比例整体呈下降趋势。见表1～2。

表1 2010—2018 年基层医疗机构卫生人员数及占医疗机构各相应类别人员数的比例

表2 2010—2018 年医院类医疗机构卫生人员数及占医疗机构各相应类别人员

2012—2018 年我国全科医师规模快速增长，已从2012 年的109 794 名、万人口0.81 名全科医生，达到2018 年的308 740 名、万人口2.22 名全科医生，总量增长181.20%，年均增长30.20%。2012—2018 年医院、社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院等全科医生数均逐步增长，且乡镇卫生院全科医生增长速度高于社区卫生服务中心（站）和医院。目前全科医生仍主要分布在乡镇卫生院和社区卫生服务中心（站），但总体上分布在社区卫生服务中心（站）的全科医生比例逐步减少，分布在乡镇卫生院的全科医生逐步增加。2018 年乡镇卫生院全科医生数已从2012 年的38 557 人增长到2018 年的134 538 名，院均全科医生由1.04 名增长至3.69 名。见表3、图3～4。

图3 各类机构全科医师数发展趋势

2.4 医疗服务

门诊服务方面，2010—2017 年基层医疗机构和医院的诊疗量均呈上升趋势，但在2018 年基层医疗机构的诊疗量首次出现小幅下滑。基层医疗机构诊疗量在医疗机构总服务量中的比例逐年下降，而医院诊疗量所占比例则逐年上升。基层医疗机构的诊疗量在医疗机构总服务量中的占比由2010 年的61.87%下降至53.04%，医院诊疗量所占比例则由2010 年的34.94%上升至43.06%，这提示被释放的医疗服务需求大部分仍被吸引到医院，医疗服务量下沉不明显。与国家分级诊疗试点工作考核评价标准[4]要求的“到2017 年基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例≥65%”存在较大差距，且差距逐步扩大。同时，基层医疗机构医师日均担负诊疗人次却始终高于同期医院，一定程度上提示其医师等医疗资源配置不足。见表4。

表4 2010—2018 年基层医疗机构和医院的诊疗服务情况

图4 各类机构全科医师数逐年占比变化

住院服务方面，2010—2018 年医院入院人次逐年增长，在医疗机构总入院人次中的占比均由2010 年的67.19%上升至78.64%，基层医疗机构入院人次则呈现一定的波动性、增长缓慢，且所占比例由2010 年的27.87%逐年下降至2018 年的17.18%。医院病床使用率保持在85%以上且近年来逐步降低，基层医疗机构病床使用率则稳定在60%左右但未见明显增长，医院医师日均担负床日约相当于基层医疗机构的3 倍左右。提示基层医疗机构病床等资源利用偏低，在分级诊疗中承接常见病、多发病或处于康复期患者住院服务的空间较大。见表5。

表5 2010—2018 年基层医疗机构和医院的住院服务情况

2.5 预测分析

灰色系统模型是对含有不确定因素的系统进行预测的一种方法，通过鉴别系统因素之间发展趋势的相异程度，生成有较强规律性的数据序列，然后建立相应的微分方程模型，具有良好代表性[16]。

利用灰色系统预测理论，以2004—2018 年医疗机构总诊疗人次数、基层医疗机构诊疗人次数、2010—2018 年人口数和2012—2018 年全科医师数等序列数据为基础，利用Matlab 编程拟合建立上述指标的GM（1,1）模型。将建立的模型与上述各指标近年的真实值进行拟合，真实值与预测值拟合情况见图5～8。各模型一阶线性微分方程及其相对误差、标准差、均方差比值、小误差概率等结果见表6。根据灰色系统模型预测精度评定标准[17]，各预测项目的GM（1，1）模型的相对误差、关联度、均方差比值C、小误差概率P等值的取值范围，各模型预测精度等级在Ⅰ～Ⅱ级，模型精度较高，可用于预测。

表6 诊疗人次数、全科医生数、人口数预测模型

图5 医疗机构总诊疗人次数真实值与预测值拟合情况

图6 基层医疗机构诊疗人次数真实值与预测值拟合情况

图7 全科医生数真实值与预测值拟合情况

图8 人口数真实值与预测值拟合情况

根据上述各模型得出2019—2021 年诊疗人次数、全科医生数、人口数等指标的预测结果。从预测结果看，基层医疗机构的诊疗人次数将继续增长，但占总诊疗人次数的比例将进一步下降,与《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》中关于基层医疗机构诊疗人次数占比要求的差距进一步加大。预计2020 年全科医生将增加到402 203 人、万人口全科医生2.85 人，且在预计在2021 年进一步增加，有望达到《“十三五”深化医药卫生体制改革规划的通知》中“到2020 年城乡每万名居民有2～3 名合格的全科医生，全科医生总数达到30 万人以上”的要求。见表7。

表7 2019—2021 年诊疗人次数、全科医生数、人口数预测结果

3 讨论

3.1 基层医疗机构服务能力不断增强，但资源和服务总量仍需调控

基层医疗机构的床位数、执业医师、执业助理医师、注册护士等资源指标和诊疗人次、入院人次等服务指标均长期保持增长趋势，基层医疗机构医疗服务能力也正在逐步增强，可以为居民提供越来越多的医疗服务。但由于医院等级的评审导致了一部分基层医疗资源的流失，医院特别是三甲医院的门诊人次数占了整个医疗机构门诊人次数的相当比例。当前形势下，应约束大医院门诊量，使其以住院服务为主。同时，加强医联体建设，完善分级诊疗制度，让优质医疗资源沉到基层医疗机构，提高基层医疗机构诊疗人次。

3.2 全科医学人才队伍建设已初见成效，需进一步加强基层医疗机构人才培养和使用

全科医生（即注册为全科医学专业或取得全科医生培训合格证的医师）2012 年以来持续增长，其中约80%分布在社区卫生服务中心（站）和乡镇卫生院。乡镇卫生院已提前达到“每个乡镇卫生院拥有1 名以上合格全科医生”的要求。根据预测结果，2019—2021 年全科医生数量进一步增加，能达到国家对2020 年全科医生配置的相关要求。应在继续加强基层医疗机构全科医生队伍建设的同时，鼓励医药高等院校、职业院校、中等职业院校等面向基层培养和输送更多的康复理疗师、健康管理师、护理人员。完善基层医师、护士等定期轮岗到上级医疗机构接受业务进修的机制，提升基层医疗机构各类专业技术人员的服务能力。应加大财政对基层医疗机构常规性医疗服务和公共卫生服务的政策性补偿力度，适当降低对基层医疗机构专业技术人员职称评聘的学历和学术条件，保障基层医疗机构卫生专业技术人员的基本收入及其职业发展，吸引更多医疗卫生人才愿意留在基层医疗机构长期服务。

3.3 医疗资源和服务下沉不明显，应强化对分级诊疗制度实施的政策引导和措施配套

基层医疗机构以占医疗服务体系不足1/3 的医疗资源，提供约1/2 以上的门诊诊疗服务和1/5 左右的住院服务。尽管基层医疗机构的医疗资源正在逐步增长，但机构、床位等增速明显低于医院，执业医师占医疗机构执业医师总数的比例下降到30%以下。基层医疗机构诊疗人次数、入院人次等占医疗机构相应服务量的比例也在逐年下降。从分析结果看，如果不加紧落实分级诊疗的配套政策措施，将难以扭转基层医疗机构医疗资源和服务相对比重继续下滑的趋势，难以实现国家推行分级诊疗制度中的“优质医疗资源有序有效下沉，基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例明显提升[4]”等政策要求。应加快落实《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015—2020 年）》，引导各级各类医疗机构回归本位功能，纠正基层医疗机构和医院在服务对象、服务范围上的交叉重叠现象，避免加剧医院和基层医疗机构之间竞相争夺医疗资源和服务的无序、不良竞争。