林元媛 孟庆鸿 王晋邦 付筱童 贺缤嫣 宋月晗 王 娣
1.北京中医药大学第一临床医学院，北京 100007；2.北京中医药大学中医学院，北京 102401；3.北京中医药大学针灸推拿学院，北京 102401；4.首都医科大学附属北京安定医院中西医结合病房，北京 100088
温胆汤作为一首临床常用的经典名方，学者们在其方名释义[1]、药物炮制[2]、药理作用[3]、临床应用[4-5]等多方面进行了深入探析。但有关其方义及功用的理解一直是众说纷纭，莫衷一是，一部分学者认为其功效为温胆化痰[6]，另有学者认为其功在化痰清热[7]，还有学者认为其重在化痰理气[8]等。考证历代有关温胆汤的理论记载和医案应用，发现温胆化痰、化痰清热、化痰理气等均为温胆汤之功，其应用不局限于某一病证。从南北朝到明清时期，该方被用于胆寒、痰热、痰气郁结等不同病机为患病因素所致疾病，在神志病、消化病、温病等多方面中发挥了良好疗效，其药物的加减变化决定了温胆汤的具体使用。本文试从文献整理角度探究“温胆汤”方义和主治病证的历史应用规律，正本清源，以求为温胆汤的现代临床应用提供更宽广的思路。
1 起源-南北朝至唐代
温胆汤最早出于南朝姚僧垣所撰《集验方》，但因其书籍已亡轶，仅可通过唐代医书《备急千金要方》（以下简称《千金方》）和《外台秘要方》窥其原貌。《外台秘要方》中记载：“《集验》温胆汤，疗大病后虚烦不得眠，此胆寒故也，宜服此汤法。”从源流考据，温胆汤为治疗“胆寒”所致的不寐而作，《千金方》阐述了胆寒的意义：“左手关上脉阳虚者，足少阳经也，病苦眩厥痿，足指不能摇，躄不能起，僵卧，目黄，失精，名曰胆虚寒也。”可见胆寒实际上指胆经阳气不足、虚寒内生，所载温胆汤的药物组成为“半夏、竹茹、枳实各二两，橘皮三两，生姜四两，甘草一两”，据《集验方》同时代的《本草经集注》记载，痰饮用药包含半夏、生姜、枳实、橘皮，竹茹虽未在其列，与竹茹一源的竹叶亦属治疗痰饮之药，因此可推断：《集验方》温胆汤为治疗胆经阳气不足，痰饮内生之方。
2 发展-宋金元时期
南宋陈无择所撰《三因极一病证方论》（以下简称《三因方》），记载了两首同名异方的温胆汤，其中一首为后世最常用的一版温胆汤。陈无择于《集验方》温胆汤的基础上加茯苓、大枣两味药物，药物的煎煮法改为宋代流行的煮散剂。主治既沿袭了唐代方书的论述，又有新意，《卷十》记载：“治心胆虚怯，遇事易惊，或梦寐不详，或异象眩惑，遂致心惊胆慑，气郁生涎，涎与气搏，变生诸证，或短气悸乏，或复自汗，四肢浮肿，饮食无味，心虚烦闷，坐卧不安。”陈无择认为温胆汤主治病机为“心胆气虚”“气郁生痰”，首次将温胆汤与“气郁”相关联。主治病证又加上“惊悸”，亦可治疗痰饮随气逆于人体周身变生的短气、心悸、纳差、四肢浮肿诸症。茯苓健脾益气、宁心安神，大枣补益中气、养血安神，这两味药物的加入使温胆汤的应用更加贴合“心胆气虚”的病机，茯苓亦使温胆汤化痰力更强，温胆汤与“痰气郁结”的病机已初具联系。
另一首温胆汤见于《卷八》：“治胆虚寒，眩厥足痿，指不能摇，躄不能起，僵仆，目黄失精，虚劳烦扰，因惊胆慑，奔气在胸，喘满浮肿，不睡。”其方药组成为《千金方》中所载的千里流水汤去秫米，主治病证即《千金方》中所载的胆虚寒证。考虑这一温胆汤的存在多半是因为陈无择的抄录错误，在此不作详细论述，但将温胆汤用于治疗胆虚寒的其他症状，为后代医家提供了新的治疗思路。
金元时期关于“温胆汤”的相关记载较少，主要是朱丹溪和危亦林两位医家对其功用有所继承和发展。朱丹溪所着《脉因证治》中的温胆汤，较《千金方》温胆汤减君药生姜四两，主治病机不再延续“胆寒”，变为痰气郁结在心胆经，主治病证为惊悸。《景岳全书》载一则医案，朱丹溪用温胆汤去竹茹治疗痰气郁结所致纳呆，以陈皮、枳实破气开郁，半夏、茯苓化痰祛湿，使气顺痰消，则脾运得健、饮食乃化，亦佐证了朱丹溪认为温胆汤的主治病机为痰气郁结。
此外，朱丹溪还用温胆汤治疗梦遗。虽然梦遗属《千金方》中胆虚寒证中的“失精”，对其病机丹溪却有不同理解，认为遗精一因用心太过，心不摄肾；二因色欲不遂，精失其位；三因有欲太过，滑泄不尽；四因年高气盛，精气满泻。劳倦内伤致心气亏耗时，既不能摄肾固精，又易受痰邪扰动精神，致精于梦中滑泄而出，“宜温胆汤去竹茹，加人参、远志、莲肉、酸枣仁、炒茯神各半钱”。朱丹溪对温胆汤的发挥，扩大了温胆汤的主治病证范围，展现了“异病同治”的治疗原则，为后世医家应用温胆汤理气化痰提供了广阔思路。
危亦林所着方书《世医得效方》收载的温胆汤，主治沿用《集验方》，药物组成及用法同《三因方》，但又补充说明：“未效，加远志（去心，姜汁炒）、北五味子（各一两）、酸枣仁（一两，蚌粉炒入）。”反映出元代医家应用温胆汤治疗不寐、惊悸等时没有达到理想的效果，故加用诸多养心安神药。危亦林又创“十味温胆汤”，为《三因方》温胆汤，加益气养血、宁心安神之酸枣仁、远志、五味子、人参，与“心胆气虚”的病机更加契合。另一首加减方为《小方科》篇的“防风温胆汤”，该方较《三因方》温胆汤去竹茹、改枳实为枳壳，并加入人参和防风，作用为“消痰、顺气、疏风”，同样是基于“痰气郁结”的病机进行的化裁，可见至元代，《三因方》温胆汤更受医家青睐，温胆汤的主治病机渐渐从“胆寒不寐”向“痰气郁结”过渡。
3 繁荣-明清时期
明清时期，中医学理论不断创新发展、融合汇通。长期的历史检验和积淀，使得中医学各理论体系也臻于完善和成熟。受明清方论发展和实用主义的影响，这段时期对温胆汤的理论探析数不胜数，医案记录也逐渐丰富。理论知识和临床应用相互影响，使温胆汤的方剂组成及应用有了新的发展和突破，主要表现在以下3 个方面。
3.1 继承主治病证“不寐”
不寐作为温胆汤最早的主治病证，明清医家在继承该用法的同时对其治疗不寐的主治病机进行了新的阐释和讨论，其观点主要分为三种：其一认为不寐因痰在胆经，阻碍神机出入所致，如戴思恭于《证治要诀》言“痰在胆经，神不守舍，亦令不寐……宜温胆汤，减竹茹一半，加南星、炒酸枣仁各半钱，下青灵丹”。其二考虑不寐因胆寒胃热。张璐言温胆汤之寒为“痰阴之通称”，认为胃热炼液为痰停于胆腑，扰其清净致阳气不能畅达故令不寐。汪昂于《医方集解》中论温胆汤可治胃热阴虚，阳气亢盛难于入阴而成的不寐。其三认为不寐因病后气血亏虚，复被邪扰所致，如《证治准绳·伤寒》言伤寒病后梦中失声如魇因血气未复，精神未全，宜“温胆汤去竹茹入人参半钱或用六君子汤”。温胆汤去竹茹加人参，包含六君子汤中五君，实有健脾益气、燥湿化痰之功，故适用于伤寒病后正虚易受痰扰心神之人。若伤寒日数已多，邪热与痰邪共扰心神致发热烦躁、梦寐不宁，《寿世保元》载竹茹温胆汤论治，加祛邪清热之柴胡、黄连，理气开郁之香附、桔梗，益气生津之麦冬、人参，清热与化痰并重，祛邪与扶正兼顾，使痰消热清，邪去正安。
3.2 病机以“痰郁”“气郁”“痰火”为主
随着明清医家对温胆汤方义的思考，其主治病机逐渐以“痰郁”“气郁”“痰火”为主，应用亦跳出“不寐”。受宋金元医家的影响，明清医家将温胆汤应用于痰郁、气郁产生的诸证，如《景岳全书发挥》言：“治郁之方，不必好奇，总之以逍遥散、温胆汤、越鞠丸初入加减。”《医学入门》载温胆汤可用于气郁造成的痞满、不思饮食，汪机又言温胆汤“治一切痰郁以作惊悸者”，可知明清时期温胆汤豁痰开郁的功效渐渐突出，且实践中疗效甚好。
《三因方》温胆汤的剂型改变则使温胆汤逐渐应用于热证，其中“姜五片”的用法一改《千金方》温胆汤中四两生姜的君药地位，一些医书像丹溪所着《脉因证治》、清代《医方絜度》中温胆汤的药物组成均不包含生姜，其温寒之用渐被搁置。加上宋代局方盛行后二陈汤广为流行，促使明清医家思考二者之间的联系[9]，很多医家认为温胆汤为理气化痰之二陈汤，加竹茹、枳实组成，为清热化痰之方，陈修园于《时方歌括》谓：“二陈汤为安胃祛痰之剂。加竹茹以清隔上之虚热。枳实以除三焦之痰壅。热除痰清。而胆自宁和。”对于其组方思路的认识改变，使温胆汤多用于治疗病机与痰火相关的疾病，尤以治疗神志病和消化病为主。
肝火、邪热炼液成痰，或湿热日久，酿湿生痰，均可使痰浊与热邪相搏阻于心窍，使神志失常，言语不清。《古今医案按》中记载一女子夜间神昏乱语、手足逆冷，孙东宿辨其病机为痰热在心包络与胆经，用温胆汤加上清热、养心之石菖蒲、酒黄芩、天麻、酸枣仁、丹参，两日即愈。一方面验证了温胆汤在神志病中的疗效，另一方面也说明了温胆汤化痰之力尚可，清热、安神力量不足，故有医家别具匠心，创生出清心温胆汤、十味温胆汤等兼具清热化痰，宁心安神功效的类方。
胆胃在生理、病理上的密切联系，使温胆汤亦常被用来治疗胆胃不和、痰热内扰所致的消化系统疾病，《医方絜度》言温胆汤主“胆逆于胃，热痰为患，呕苦不眠，惊悸”。生理状态下，胆胃同属六腑，胆贮藏、排泄精汁促进脾胃对饮食物的运化。病理状态下又相互影响，《灵枢·四时气第十九》云：“邪在胆，逆在胃，胆液泄则口苦，胃气逆则呕苦。”胆之相火逆于上可导致胃气上逆呕苦，胃气不降亦可化生邪气扰于胆腑，胆失中清则致心悸、少寐，可用温胆汤清胆和胃。
3.3 温病学派中的应用
温病学家多用温胆汤治疗湿热证，温病大家叶天士首先将温胆汤引入温病学派：“再论气病有不传血分而邪留三焦，亦如伤寒中少阳病。彼则和解表里之半，此则分消上下之势。随证变法：如近时杏、朴、苓等类，或如温胆汤之走泄。”提出温胆汤可通过分消走泄治疗气病邪留三焦，王孟英更加明确地提出其适应证候为湿热之邪留恋三焦气分或素有痰饮之人外感温邪。据温胆汤的组成，陈皮、枳实辛开苦降，可理脾胃升降之机，竹茹清上，茯苓利下，半夏燥湿以畅中焦，从上、中、下三焦理气化湿，实可通调三焦。
此后温病学家谨守“湿热”病机，以温胆汤为底方，或增轻清辛香药助上焦宣透，或伍燥湿清热药助中焦清化，或益甘淡渗湿药助湿热下行，治疗湿热留于三焦各处为患（表1），丰富了温胆汤在温病学中的应用。至此，温胆汤已由“温胆”延伸出理气化痰、豁痰开郁、清化痰热、分消走泄等多种功效。
表1 温病学家应用温胆汤整理
4 结语
温胆汤在现代临床亦取得了良好疗效，主治病证范围甚广，但主治病机不离痰郁、气郁、痰火、湿热。除治疗前人所载的心悸[10]、眩晕[11]、不寐[12-13]、郁证[14]、癫狂[15]等病证外，又可治疗心系病之胸痹心痛[16-17]，若痰热较重可加泻心汤增强清热之力，瓜蒌、天竺黄、远志等增强化痰之效，瘀血较重者可加虫类药破血通脉。神志病中，对于痰火内蕴、阳化风动之痫证[18]、中风[19]，以黄连温胆汤加平肝熄风、活血舒筋药治疗效果显着。对于痴呆一证，李英杰认为其病机为三焦气化失常致髓海失养、清窍被闭，温胆汤可寓补于消，延缓痴呆病程[20]。脾胃病中亦创新繁多，单兆伟运用温胆汤合参苓白术散治疗中虚痰阻气机之噎膈、里急后重[21]，郭峥等[22]用温胆汤合葛根芩连汤分消走泄、表里双解治疗小儿湿热泄泻，陈辉清用温胆汤伍消食和胃药治小儿呕吐、厌食，均取得了良好效果[23]。此外，刘小虹用温胆汤调畅胸中气机，治疗肺胀、咳嗽、肺积等肺系疾病[24]，又有现代温病学家刘景源基于王孟英“开上、宣中、导下”的思想上提出“宣上、畅中、渗下”，强调分消走泄法在湿热病中的应用[25]。
正如俞震所言：“读书与治病，时合时离；古法与今方，有因有革。”温胆汤的应用规律是无数医家在前人的基础上结合临床实践不断积累、变易而来的，本文通过考证分析温胆汤相关的古代文献，探讨温胆汤方义及主治病证的应用规律，以便现代医家在临证应用温胆汤时可汲取前人所长，面对病机的多样做出适当化裁。
