路小伟 李智智 白呦呦 王 强 殷克敬

1.陕西中医药大学针灸推拿学院，陕西咸阳 712046；2.陕西中医药大学第二附属医院殷克敬工作室，陕西咸阳 712000

强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）归属于祖国医学“肾痹”“脊强”“竹节风”“大偻”等范畴，其主要侵犯骶髂关节、脊柱及外周关节，并伴发不同程度的眼、呼吸、皮肤黏膜、胃肠道等多系统损害的一种慢性、全身性炎症疾病。严重者可致脊柱畸形和僵直，致残率极高，严重影响患者的生活质量[1]。据调查显示[2]，AS 平均发病年龄为25 岁，15～35 岁为发病高峰，我国的总体发病率为0.3%。西医治疗主要有保守治疗和手术治疗[3]，着重于缓解症状，减慢疾病进展，疗效泛泛[4]。《黄帝内经》有多处“脊强反折”“脊以代头”等AS 症状的描述，并在针刺治疗方面提出取穴及针刺方法，如《素问·骨空论》所载：“督脉生病治督脉，治在骨上。”且研究表明[5-6]针药结合治疗AS 的效果确切。殷克敬教授是国家级名老中医，中国中医科学院师承博士生导师，全国第二、五、六批中医药专家学术经验师承导师，从事中医药临床、科研和教学近六十载，善用中医经典理论指导临床，积累了丰富的临床经验，在痛症治疗方面针药结合，效果显着，现将治疗AS经验介绍于下。

1 病因病机

殷教授认为阳虚失蕴、寒湿浸淫、瘀阻经络为AS的主要病机，其致肾阳虚衰，督脉虚寒，经络瘀滞发为该病。肾主骨藏精，因先天禀赋不足，或后天过劳，肾精损伤，骨骼失养，而腰脊强痛。《内经·评热病论》云“邪之所凑，其气必虚”，素体阳气虚弱，外邪易袭，自身正气不足，抗邪无力，导致邪气久留不去，进一步影响筋脉关节。正如《素问·生气通天论》所言：“阳气者，精则养神，柔则养筋，开阖不得，寒气从之，乃生大偻。”风寒湿邪侵袭，气血运行失常，经气不达，阻于腰脊部，屈伸不利，不通则痛。或郁而化热，关节重胀热痛。寒邪凝滞成瘀、热邪耗灼津液成瘀，病久筋脉阻滞，气血不通，瘀阻经络。殷教授指出该病以阳虚为本，痹阻、瘀血为标，腰脊背部为病之所。由肾及他脏出现肝肾亏虚、气血不足、经脉失养、易感外邪等临床特点。其正虚邪恋，瘀滞经脉，痹阻关节，使骨弱筋挛，腰骶部疼痛难忍，屈伸受限，更甚如《素问·痹论》中所提到：“肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头。”[7]

2 治法

殷教授不拘经方时方，采众家之长，治疗AS 以温肾通督、活血止痛为主。结合AS 患者的特殊体质，认为其无论何时都强调温肾散寒之重，以调治肾阳为要，且认为运用大量祛风湿、活血通络之品恐有耗血动血之弊，故配以滋阴养血之品以缓其燥，疗效较好。

2.1 温肾散寒，通督止痛

殷教授尊崇《素问·痹论篇》中所描述的“所谓痹者，各以其时，重感于风寒湿气也”，其致正气虚耗，正虚无法抵御外邪，形成恶性循环，故提出“温阳散寒，通督止痛”是治疗AS 的重要原则，并贯穿于AS 治疗的各个阶段，且已有相关研究加以佐证[8]。殷教授始终强调温阳止痛之法，其促使正气恢复以抵御外邪，提高患者的生活质量，即前人所谓“元气实，邪自去”也。“督脉为病，脊强反折”，主要强调病变部位，应以温肾强脊为主，常选用督脉穴位以通督强脊[9]。《圣济总录》中描述“劳伤之人，肾气既衰，阳气不足”出现“腰髋强直而痛，不能俯仰”，故注重运用狗脊、淫羊藿、韭菜子以温肾助阳，再佐以巴戟天、仙茅等祛风湿药物，以祛邪通络。

2.2 滋补肝肾，调和中焦

AS 病程长，久病耗血，气血不足，不能养肝柔筋[10]。“肝主筋”，筋是脊柱活动的重要因素，且肝体阴而用阳、藏血，肝血充足，肌肉得养，能束骨利关节，而伸缩活动自如。“上下交损，治在中焦”，《素问·经脉别论篇》也提到“脾气散精……水精四布，五经并行”，脾运化水谷精微，生化气血，滋养骨骼经脉，以活动自如。肾气得养，脾气得运，则水土合德[11]。滋补肝肾，调和中焦以柔其筋骨，补其气血，滋其骨骼。殷教授认为，治疗AS 常选用通络、活血等药物，恐有耗血动血之弊，故常用补益中焦之品以润其燥。针刺常用太冲、足三里等穴，以滋补中焦、疏肝通络。常用的药物有续断、杜仲取其补肝肾，强筋骨之功；配以黄精、山药、红景天、灵芝片以补益中焦，调和气血，也可缓药性之燥。

2.3 病症兼夹，灵活用方

AS 病程长，久病入络，痼疾必瘀[12]。日久气血运行受阻，筋脉阻滞致瘀血内停，临床多呈针刺样疼痛，以夜间尤甚[13]，正如《医林改错》中所描述“痹证有瘀血说”；风寒湿邪侵袭，可见关节酸痛，以邪实为主，先应驱邪外出，以免闭门留寇，邪气内陷，损伤骨质。殷教授指出由于素体阳虚失蕴，又遭瘀血、寒湿等实邪侵害，以补为主，加以活血化瘀、散寒祛湿，补中兼消。用药常以当归、鸡血藤补血活血，补而不滞；加以姜黄、土鳖虫、透骨草以活血止痛、祛风除湿。针刺常用三阳络、列缺、华佗夹脊穴等穴位以疏通气机。活血祛瘀贯穿治疗始终，攻补兼施、扶正祛邪方得真要。

2.4 针药并用，通络止痛

经络别通是殷教授基于《黄帝内经》中“开、阖、枢”理论所提出的辨经取穴的方法，是除同名经和表里经之外的一种联系[14]。认为无论是太阴、太阳的“开机”，厥阴、阳明的“阖机”，还是少阴、少阳的“枢机”，均存在互为病理因果关系，一方失常，则可相互传变，故可互相为治[15]。采用经络辨证，明确病因，投中治的。而督脉“夹脊抵腰中，入循膂络肾”，其与肾密切相关，“经络所过，主治所及”，加之督脉总督阳经，沟通全身阴阳，故选用督脉穴位治疗AS。用药则以生黄芪为君药，升阳补气兼行气活血，补而不滋腻，《日华子诸家本草》中称黄芪“助气，壮筋骨，长肉，补血，破症癖……”，配以杜仲、狗脊、骨碎补、血竭，以补肝强肾，祛瘀通络，散寒除湿。再佐以补益中焦之药，以固之本。针药结合，各持所长，内外通达，共奏补益肝肾，通督止痛之功。

3 病案举隅

患者，男，27 岁，2021 年5 月16 日初诊于陕西中医药大学第二附属医院殷克敬工作室。主诉：腰背部疼痛伴僵硬18 年，加重1 年。早年曾于外院诊断为AS，其父亲、祖父均患有该病，8 岁起开始出现腰背部疼痛，晨起背部僵痛，12 岁起开始用药，长期服用双醋瑞因胶囊、来氟米特片、双氯芬酸钠肠溶片、盐酸氨基葡萄糖胶囊，注射益赛普治疗，具体剂量不详。多年来病情反复，近半年由于学习压力大、作息不规律、情绪不佳加重。现症见：腰背部疼痛，夜间加剧，不能久坐，弯腰困难，晨起发僵明显，自诉需2～3 h 才能慢慢坐起，活动后好转，枕墙距＞6 cm，指地距＞85 cm，怕冷，自汗恶风，偶感双下肢不适、胸前肋骨疼痛，口干口苦，夜休尚可，二便调。四诊合参，辨证论治，为肾督亏虚所致，证属肾督虚寒证。治则：温肾阳，壮督脉，通经络。予以针灸联合中药内服治疗，选用：生芪15 g、灵芝片15 g、续断9 g、杜仲（炒）15 g、狗脊9 g、骨碎补15 g、透骨草12 g、红景天15 g、黄精15 g、白术（炒）15 g、片姜黄9 g、龙葵9 g、仙茅9 g、巴戟天9 g、淫羊藿12 g、鸡血藤15 g、通关藤15 g、山药（炒）30 g，7 剂，水煎，1 剂/d，100 ml/次，早晚分服。配合血竭粉1.5 g/次一同服用。针刺取穴：华佗夹脊、列缺、身柱、筋缩、命门、志室、太冲均双侧取穴，以毫针行捻转补法。身柱、命门、志室予留针拔罐，留针30 min，拔罐10 min，隔天治疗1 次。

二诊：2021 年5 月30 日。患者述关节疼痛有所减轻，夜间翻身疼痛较前有所缓解，自汗、纳眠可，大便稀溏；舌淡，苔薄白，脉弦细。再继予上药基础上加络石藤15 g、山萸肉15 g、土鳖虫6 g、浮小麦30 g。7 剂，煎服法同前，其余治疗方案不变。

三诊：2021 年6 月7 日。患者近来关节疼痛较前改善，病情平稳，自汗较前好转，食纳一般，夜休可，大便时干时稀，小便调，舌淡，苔薄白，脉弦细濡。再继予上药基础上去浮小麦。14 剂，煎服法同前，其余治疗方案不变。

由于疫情的影响，患者不能及时来医院，期间与殷教授电话复诊，述病情平稳，西药已停，中药继原方继续服用。5 个月后患者前来复诊，述坚持服用中药、针刺治疗后，各种症状明显好转。患者反映疗效较好，行动较前灵活，病情得到有效控制。为更好地巩固疗效，将所用方药制成水丸后，日3 次口服，每次9 g。

按语：该患者因先天禀赋不足，脾肾亏虚，风寒湿邪侵袭肌表，经输不利，阻滞脉络、筋骨，督脉不通，而腰脊疼痛，不能辗转；脾胃虚弱，运化无力，故纳差便溏。此为肾督虚弱，脾气亏虚之象。治疗应从督脉着手，尤以补脾肾为主，以“温脾肾，壮督脉，通经络”为原则治疗。方中重用黄芪升阳气、补脾气、生气血、除痹痛，黄芪味甘性微温，入脾、肺二经，补脾益气兼行气，其补而不滞，以为君药。有研究证实[16]黄芪可增强机体免疫力和抗病能力；狗脊、杜仲取其强腰膝、补肝肾之意。且现代药理研究表明[17-18]两者均具有抗炎、镇痛的作用；配以少量仙茅、巴戟天以温肾阳、强筋骨而祛寒湿；骨碎补可温补肾阳、活血通经、强筋健骨，并可抗炎、减少关节软骨的破坏[19]；透骨草可舒筋活血、祛湿除痹；淫羊藿可补肾壮阳、祛风除湿，现代药理研究表明其可通过抑制软骨细胞凋亡等机制修复关节炎软骨组织[20]。鸡血藤活血补血、舒筋活络，具有造血、免疫调节作用[21]；姜黄、龙葵、续断三者合用，活血祛风、疏通经络、消瘀止痛。上述药物均为臣药，以协助君药，温肾阳、强筋骨、通经络。佐以白术、红景天、灵芝片、山药以健脾益气；黄精健脾益肾，以缓腹泻、纳差、便溏之症。通关藤可祛风湿通络，引药入络而为使药，研究表明通关藤具有抗炎、抗肿瘤、免疫调节等药理作用[22]。配以血竭化瘀生新止痛，现代药理研究表明血竭可纠正非正常的免疫功能，利于组织的修复及炎症的消除[23]。诸药合用，补其肾阳、通其筋脉、消其瘀血、健其脾胃，共奏温肾通督止痛，健脾益胃止泻之功。二诊时，患者自汗加浮小麦；便溏加山萸肉；加络石藤、土鳖虫以通络活血。三诊时，患者自汗减轻，去浮小麦。后守方治疗，患者无不适。本研究经医院伦理委员会审核（LW2022001）。

根据《黄帝内经》“开、阖、枢”理论，太阳、太阴为“开”，《灵枢·经脉》中描述“项如拔，脊痛，腰似折”则以足太阳经用之，志室又名精宫，有描述称“腰痛脊急，胁中满，小腹坚急，志室主之”。且能补肾壮腰，通络止痛；足太阳经与手太阴经相别通，取之阴开。肺主皮毛，可抵御外邪，列缺为手太阴肺经的络穴，针刺列缺可通络止痛、宣肺卫表、疏风散寒[24]。少阴、少阳为“枢”，足少阴肾与三焦经相别通，取之枢，三阳络为手三阳经之会，可收引寒湿之气，舒筋通络、温阳止痛。《医学衷中参西录》记载：“凡人身之腰痛，皆脊梁处作痛，此实督脉主之。”针刺穴位身柱、筋缩、命门疏通督脉气机，温阳散寒止痛。早在《针灸甲乙经》中记载“脊急强，目转上插，筋缩主之”，两者伍之，可舒筋通络，治疗背部强直；华佗夹脊穴为经外奇穴，刺之疏通背部气机，疏通经络，温肾强脊[25]。《难经·六十八难》中有载“俞主体重节痛”，“肝主筋”为其本，能“筋束骨，骨张筋”，且该患者情志焦虑，太冲为肝经腧穴、原穴，刺之疏肝解郁，调畅气机，通络止痛。

4 小结

疼痛和腰背部强直多由经络气血变化而成，故遣方用药首先要根据其外在表现而“司外揣内”，殷教授临证多重视脏腑经络辨证，认为该病以督脉虚寒、肾阳亏虚为主，以药对相用，效如桴鼓；选用经络别通理论取穴，循经而刺，加以督脉穴位相配，以达通络止痛的目的。阳虚痹阻是AS 发病之本，温肾强脊贯穿用药取穴始终，根据不同的临床表现量体裁方。以补为通，遣方用药，配以针刺，通络止痛，为临床提供新诊疗思路。