姚晓玲 陈 萍 夏磊

南京医科大学附属淮安第一医院神经内科，江苏淮安 223300

脑梗死是因各种原因所致脑组织局部血液供应障碍，造成脑组织缺血缺氧性病变。脑梗死发病群体主要以老年患者为主，存活患者偏瘫等后遗症发生率较高。三级康复治疗有利于恢复老年脑梗死患者肢体运动的平衡与协调功能[1]，但康复锻炼过程比较漫长，必须依赖患者康复锻炼依从行为的养成[2]。老年脑梗死患者康复锻炼随意性较大[3]，同时存在焦虑及抑郁情绪，影响了患者对康复的希望[4]。希望水平低下是所有脑梗死偏瘫患者的共同心理特征，是影响患者康复锻炼依从行为的重要介质[5]。康复过程中持续激励对患者积极配合康复至关重要。激励需求是人性需求的一种本能，时效性激励选择最佳的激励时机，辅以行之有效的激励方法，能激发患者自我潜能，提升自我管理能力[6-7]。既往研究证实了时效性激励在各种慢性疾病中的有益作用[8]。本研究旨在分析时效性激励在老年脑梗死后偏瘫患者康复锻炼中的应用效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2019 年7 月至2020 年8 月南京医科大学附属淮安第一医院收治的老年脑梗死后偏瘫患者106 例，采用随机数字表法将其分为对照组和试验组，各53 例。纳入标准：①符合脑梗死诊断标准[9]；②年龄60～72 岁；③病情稳定；④能正常交流；⑤会使用微信。排除标准：合并严重心肝肾等脏器功能障碍。剔除标准：①因无法耐受康复训练自动中途退出；②随访资料缺失影响正常评估。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。本研究经医院伦理委员会批准（20190510）。患者或家属对本研究均知情同意。

表1 两组一般资料比较

1.2 护理方法

（1）两组均给予患者三级康复锻炼。首先进行入组患者肌力测定，并参照文献[10]编制《老年脑梗死后偏瘫患者三级康复锻炼手册》。①第一级康复锻炼：肌力＜3 分时由康复师及护士对患者行四肢被动活动，包括开展肢体摆放、体位转换、翻身练习、患肢被动与主动训练等，30～45 min/次，1 次/d；②第二级康复训练：肌力=3 分，对患者进行第一级康复训练，并指导患者进行抗重力及抗阻力运动，如拿书、桌边坐立等，每次运动总时间约20 min；③第三级康复训练：肌力＞3 分，在安全监护状态下，指导患者站立、床边慢走远。（2）对照组给予常规护理干预，包括发放健康教育手册、集中讲座、个体指导（每级康复训练前20～30 min）、心理干预（负性情绪的疏导）、营养支持、随访管理等。（3）试验组联合应用时效性激励干预。①情感激励：动态分析患者康复锻炼心理变化，实施个性化的干预策略。焦虑、抑郁者采用疏导及化解方法；畏难、恐惧者采用正性引导、心理暗示。积极与患者家属进行细致沟通，鼓励家属给予患者持续情感支持及生活支持，培养患者康复训练的希望水平。②目标激励：以康复锻炼依从性为目标靶点，以月为时间节点，设计老年脑梗死后偏瘫患者康复锻炼依从率目标计划，如要求3 个月内康复锻炼依从率达到90%。采用护士指导、微信教育、同伴支持、家属监督等方式，鼓励患者努力达成康复锻炼依从率。同时设计康复锻炼依从率排行榜，每个月进行评比，并公布于微信群中。③榜样激励：招募同伴支持者（康复锻炼效果较好、语言表达能力强，且愿意分享自身康复经验帮助病友），在专人指导下，通过现场或微信语音分享自身康复经验或康复训练视频（每名患者院内接受现场同伴支持2 次，可与集中讲座同时进行，30～40min/次；出院后通过微信每月接受1 次）；每个月对康复锻炼依从率的前3 名患者微信群内点名表扬。④利益激励：根据康复锻炼依从性评估量表，专科护士绘制患者康复锻炼依从曲线，每个月推送到微信群中。通过微信群，每周组织主题话题开展讨论，每个月组织1 次康复锻炼依从性效果评估。每个阶段组织1 次集中活动（线下），引导患者开展与自身比较、与同伴比较），体会提高康复锻炼依从行为给身体机能、生活质量改善带来的改变。

1.3 观察指标

①希望水平：干预前、随访6 个月，采用赵海平等[11]翻译引进的希望量表（Herfindahl-Hirschman index，HHI），含有对现实和未来的态度、与他人保持亲密关系、采用积极行动3 个维度，每个维度均为4 条目，每条目评分1～4 分，总分与希望水平呈正相关。量表Cronbach’s α=0.765。②康复锻炼依从性：干预前（入院时）、随访6 个月，采用林蓓蕾等[12]脑卒中康复锻炼依从性量表，身体锻炼依从性维度为8 条目，锻炼效果监测依从性、主动寻求建议依从性为3 条目，每条目评分1～4 分。总分与康复锻炼依从性呈正相关。量表Cronbach’s α=0.872。按实际评分百分比（实际得分/ 最高分×100%），分为①完全依从（＞75%）；②部分依从（50%～75%）；③不依从（＜50%）。

1.5 统计学方法

使用SPSS 26 对所得数据进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差（）表示，比较采用t 检验；计数资料采用例数和百分率表示，比较采用χ2检验，等级资料采用秩和检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组干预前、随访6 个月希望水平评分比较

试验组脱落4 例，对照组脱落6 例。剔除脱落病例。干预前，两组希望水平各维度评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；随访6 个月，两组对现实和未来的态度、与他人保持亲密关系、采用积极行为、希望水平总分均高于干预前，且试验组高于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组干预前、随访6 个月希望水平评分比较（分，）

表2 两组干预前、随访6 个月希望水平评分比较（分，）

注t1、P1 为两组干预前比较；t2、P2 为两组随访6 个月比较

2.2 两组干预前、随访6 个月康复锻炼依从行为比较

干预前，两组康复锻炼依从性各维度评分、依从性比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；随访6 个月，两组身体锻炼、锻炼效果监测、主动寻求建议、依从性总分高于干预前，且试验组高于对照组（P＜0.05）；两组康复锻炼依从性优于干预前，且试验组优于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组干预前、随访6 个月康复锻炼依从行为比较

3 讨论

脑梗死幸存患者中有相当大的比例会遗留偏瘫后遗症[13-17]。老年人是脑梗死后偏瘫高发人群，均伴有不同程度的焦虑、抑郁等负性情绪，康复锻炼又是一个长期且专业的过程，随意康复锻炼会加剧患者的痛苦体验，降低其依从性。中枢神经可塑性较强，康复锻炼能够修复大脑受损神经，重建受损脑组织的结构和功能[18]。研究表明，34%～50%脑卒中偏瘫患者康复训练依从性表现为低水平[19-20]。三级康复锻炼是各国脑卒中指南共同推荐的训练项目，有利于老年脑梗死患者康复预后。寻找有效的干预方法，提高脑卒中偏瘫患者康复锻炼依从行为尤为重要。

本研究发现，时效性激励有助于促进老年脑梗死后偏瘫患者希望水平的养成，提高康复锻炼依从行为，患者对未来更加积极，表现在希望水平总分高，且对待现实及未来的态度更加积极。后期随访发现，此类患者康复依从性总分更高，其康复依从率高达91.48%，这可能是时效性激励能够满足脑梗死患者心理需求，形成正反馈作用，同时能为其他患者树立榜样，增强患者在康复锻炼过程中的信心。马斯洛需求层次理论认为，人们需求包括缺陷需求（生理、安全、社交、尊重）、增长需求（自我实现），满足不同层级的需求也是激励个体行为的力量[21]。时效性激励是一种“以人为本”的激励形式，其实质是通过外源性的正性行为来激发个体产生内源性的动力。激励干预有两个原则，一是整体性，要求围绕“激励目标”，制订不同的激励方案，贯穿于实现“激励目标”的全过程[22]；二是时效性，将整体“激励目标”分解为阶段性“激励目标”，激励方针因人而异、因时而异，以达成最大的激励效价[23]。时效性激励在最佳时机“雪中送炭”，具有“立竿见影”的效果[24-25]。

脑卒中偏瘫患者康复锻炼依从性有明显的“低-高-低”抛物线特征，与心理状态、康复锻炼知识与技能缺失、有效的社会支持等因素有关[26]。对焦虑、抑郁、畏难、恐惧患者，给予不同形式的情感激励，能化解疏导各种负性情绪，增强康复锻炼心理原动力。围绕“康复锻炼依从性”设计总体目标及阶段性目标，能给予患者完成目标的路径指引。同伴教育能借助示范效应，带动患者向良好行为学习[27]。本研究充分运用微信支持、同伴支持等干预手段，将背景及病情类似的患者组建成群，在一定程度上为患者提供了互助平台，病友间积极交流分享经验，用真实案例进行正向引导，有助于消除疾病所致的孤独及焦虑抑郁情况。结果显示，试验组康复锻炼依从性各维度及总分、康复锻炼依从率高于对照组，王敏等[28]将时效性激励干预应用于64 例脑出血术后患者，王艳艳等[29]将时效性激励护理应用于40 例脑梗死患者中，也有相似结果。

综上所述，时效性激励应用于老年脑梗死后偏瘫患者康复锻炼中干预中，能够增强康复锻炼的希望水平，促进康复锻炼依从行为的养成，对改善预后发挥积极效应。