李亚平 李海洋 郑高梅
安徽省阜阳市人民医院心内科，安徽阜阳 236000
急性失代偿性心力衰竭（acute-decompensatedheart failure，ADHF）是引发心脏不良事件的危险因素[1-2]。ADHF 患者通常表现有心源性休克、肺淤血及急性肺水肿等心力衰竭症状，如果治疗不及时，患者的生活质量受到严重的影响[3]。左西孟旦是一种新型的钙离子增敏剂，在不增加细胞内钙离子浓度的情况下，达到强心的作用[4]。呋塞米是一种广泛用于治疗心力衰竭与水肿的袢利尿药，是临床上用于治疗急性心力衰竭的常见药物[5]。目前，两种药物均被定义为ADHF 推荐用药。但联合应用两种药物在ADHF 治疗中是否具有更大优势，相关的研究目前并不多见。基于上述情况，本研究将左西孟旦与持续静注呋塞米联合使用，探讨其对ADHF 患者可溶性基质溶素-2（soluble suppression of tumorigehicity-2，sST-2）、神经元特异性稀醇化酶（neuron specific enolase，NSE）水平的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2019 年1 月至2020 年10 月在安徽省阜阳市人民医院进行诊治的140 例ADHF 患者为研究对象。按照随机数字表法将其分为呋塞米组、联合组，各70 例。呋塞米组男46 例，女24 例；年龄45～80 岁，平均（62.5±4.5）岁；体重指数24.58～28.54 kg/m2，平均（26.56±2.74）kg/m2；病程1～8 年，平均（5.16±1.01）年；心功能分级：Ⅰ级8 例，Ⅱ级12 例，Ⅲ级例33 例，Ⅳ级17 例；病因：缺血性心肌病21 例，扩张型心肌病41 例，高血压心脏病8 例。联合组男40 例，女30 例；年龄46～81 岁，平均（62.7±4.6）岁；体重指数24.66～29.25 kg/m2，平均（26.75±2.82）kg/m2；病程1～9年，平均（5.24±1.07）年；心功能分级：Ⅰ级9 例，Ⅱ级11 例，Ⅲ级例30 例，Ⅳ级20 例；病因：缺血性性心肌病18 例，扩张型心肌病43 例，高血压心脏病9例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。患者家属同意并签署知情同意书。本研究经安徽省阜阳市人民医院医学伦理委员会审批通过（[2018]文109 号）。
纳入标准：①符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[6]中相关诊断标准；②左室射血分数（left ventricular ejection fraction,LVEF）＜40%；③符合纽约心功能分级标准Ⅰ～Ⅳ级[7]。排除标准：①甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退等内分泌系统疾病；②有明显肝、肾脏原发疾病的心力衰竭；③先天性心脏病；④对本研究药物过敏。
1.2 治疗方法
两组患者均给予利尿剂、血管紧张素受体阻断剂、保护胃黏膜、β 受体阻滞剂、维持酸碱及电解质平衡等常规治疗。
呋塞米组患者在常规治疗的基础上给予持续静注呋塞米（山东方明药业集团股份有限公司，生产批号：20190525-7，规格2 ml∶20 mg），将10 ml 氯化钠注射液与40 mg 呋塞米混合于5 min 内静脉推注，用恒速泵持续以3 mg/h 的频率给药。
联合组在呋塞米组的基础上给予静脉注射左西孟旦（齐鲁制药有限公司，生产批号：20190414-5，规格5 ml∶12.5 mg），初始注射10 min，根据患者耐受情况调整速度0.2 μg/（kg·min）。两组均治疗1 周。
1.3 观察指标
1.3.1 心率、左室短轴缩短率（left ventricular fractional shortening rate，LVFS）及左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）水平检测 于患者治疗前1 d 及治疗1周后采用心脏多普勒超声（江苏安茂医疗科技有限公司；型号：ClearVue550）检测心率、LVFS、LVEF 水平。
1.3.2 sST-2、NSE 及氨基末端脑钠肽前体（aminoterminal brain-natriuretic peptide precursor，NT-proBNP）水平检测 于治疗前1 d 及治疗1 周后抽取患者当天清晨空腹静脉血5 ml，通过3 000 r/min 的离心机[爱来宝（济南）医疗科技有限公司；型号：TD-4G]处理10 min，离心半径为5 cm，分离血清，在-20℃环境中保存。采用酶联免疫吸附试验法检测sST-2、NSE 水平；采用免疫化学发光法动态检测NT-proBNP 水平。
1.3.3 右房压（right atrial pressure，RAP）、肺毛细血管楔压（pulmonary capillary wedge pressure，PCWP）及肺动脉平均压（mean pulmonary artery pressure，PAMP）水平检测 采用生化分析仪[企晟（上海）医疗器械有限公司；型号：日立7600]于患者治疗前1 d 及治疗1 周后检测RAP、PCWP 及PAMP 水平。
1.3.4 不良反应发生率统计 统计两组患者不良反应发生率，如头痛、胃肠道症状、心悸、低血压等。
1.4 统计学方法
采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析。计量资料采用均数±标准差（）表示，比较采用t 检验；计数资料采用例数和百分率表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组治疗前后心率、LVFS 及LVEF 水平比较
治疗前，两组心率、LVFS 及LVEF 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组心率较治疗前下降，LVFS、LVEF 水平较治疗前上升（P＜0.05）；且联合组心率低于呋塞米组，LVFS、LVEF 水平高于呋塞米组（P＜0.05）。见表1。
表1 两组治疗前后心率、LVFS 及LVEF 水平比较（）
表1 两组治疗前后心率、LVFS 及LVEF 水平比较（）
注LVFS：左室短轴缩短率；LVEF：左室射血分数。
2.2 两组治疗前后sST-2、NSE 及NT-proBNP 水平比较
治疗前，两组sST-2、NSE、NT-proBNP 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组sST-2、NSE 及NT-proBNP 水平较治疗前降低（P＜0.05）；且联合组低于呋塞米组（P＜0.05）。见表2。
表2 两组治疗前后sST-2、NSE 及NT-proBNP 水平比较（）
注sST-2：可溶性基质溶素-2；NSE：神经元特异性稀醇化酶；NT-proBNP：氨基末端脑钠肽前体。
2.3 两组治疗前后RAP、PCWP 及PAMP 水平比较
治疗前，两组RAP、PCWP、PAMP 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组RAP、PCWP、PAMP 水平均下降（P＜0.05）；且联合组低于呋塞米组（P＜0.05）。见表3。
表3 两组治疗前后RAP、PCWP 及PAMP 水平比较（mmHg，）
表3 两组治疗前后RAP、PCWP 及PAMP 水平比较（mmHg，）
注RAP：右房压；PCWP：肺毛细血管楔压；PAMP：肺动脉平均压。1 mmHg=0.133 kPa。
2.4 两组不良反应总发生率比较
两组不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。
表4 两组不良反应发生率比较
3 讨论
ADHF 以病死率高、发病急、症状严重及进展快等为主要特点。近年来，随着人们饮食结构的调整与生活水平的提高，ADHF 的发病率呈逐年上升的趋势[8-11]。目前，虽然临床采用正性肌力药、血管扩张药及利尿药来缓解病情，但有一定的使用风险[12-13]。左西孟旦临床可避免正性肌力药物导致的耗氧增加及心律失常等副作用，具有对增强钙离子与心肌细胞的敏感性[14-15]。呋塞米利尿作用强而短，可用于急性肺水肿，为强效利尿药，可降低肺毛细血管通透性[16-17]。
心肌细胞肥大、坏死、凋亡及胶原沉积等均是心室重构的表现[18-19]。本研究显示，联合组治疗后心率低于呋塞米组，LVFS、LVEF 水平高于呋塞米组。提示左西孟旦联合持续静注呋塞米显着改善ADHF 患者心功能。左西孟旦可增高心肌细胞内环磷酸腺苷的浓度，抑制磷酸二酯酶，使血管舒张，改善血管阻力与冠状动脉血供[20]。sST-2 为反映心肌纤维化及重构的标志物，可与白细胞介素-33 结合，在心力衰竭的诊断与治疗中均有良好的应用价值[21]。NSE 是糖醇解途径中的酶，是烯醇化酶基因超家族成员之一，心力衰竭时机体处于缺血缺氧状态，心脏射血减少，长期可造成神经元及脑组织的损伤，其释放入血[22]。NT-proBNP是反映心室功能不良的指标，当心脏负荷过重时，NT-proBNP 会从心室中分泌出[23]。本研究中，联合组治疗后sST-2、NSE 及NT-proBNP 水平低于呋塞米组。提示左西孟旦联合持续静注呋塞米可降低sST-2、NSE及NT-proBNP 水平。
本研究结果显示，联合组治疗后RAP、PCWP 及PAMP 水平低于呋塞米组。提示左西孟旦联合持续静注呋塞米改善ADHF 患者血流动力学。呋塞米可通过肾小管特定部位重吸收，改善心功能，促进钠水大量排出，患者为了实现尿钠排泄与利尿作用，可增加呋塞米剂量，可避免血管液体的神经激素与波动的激活，利尿效果更持久，有效改善ADHF 患者的临床症状[24]。相关研究提出，左西孟旦可提高心输出量加强微循环的血流改善组织灌注，减少血管肺水指数与乳酸值[25]。
综上所述，左西孟旦联合持续静注呋塞米对ADHF患者治疗效果显着，降低患者sST-2、NSE 水平，改善患者血流动力学与心功能，提高患者临床症状，值得临床推广。
