沈冠红 杨 扬 徐汉丽

1.中国人民解放军联勤保障部队第九〇四医院胸外科，江苏无锡 214151；2.中国人民解放军联勤保障部队第九〇四医院普外科，江苏无锡 214151；3.中国人民解放军联勤保障部队第九〇四医院心内科，江苏无锡 214151

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）发病具体原因主要是各种病因造成胰管内压力升高，胰腺细胞呈现钙离子升高，酶原最终酶溶酶体活化导致胰腺自身消化[1]。目前临床对于评价AP 患者的预后指标较多，急性胰腺炎严重程度床旁指数（bedside index for severity in acute pancreatitis，BISAP）评分可以对AP 患者病情严重程度进行评价。目前BISAP-HDL 预警模型在AP患者预后评估方面的报道较少见[2]。有学者报道应用集束化护理在AP 肠内营养支持患者中可有效降低肠内营养相关性合并症，改善营养状态，缩短住院时间[3]。本研究基于BISAP-HDL 预警模型对AP 患者开展集束化护理，以期合理选择有效护理方案，降低患者临床死亡率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

前瞻性选取2021 年2 月至2022 年2 月中国人民解放军联勤保障部队第九〇四医院（以下简称“我院”）治疗的80 例AP 患者为研究对象。纳入标准：①符合《中国急性胰腺炎诊治指南》中AP 诊断标准[4]；②年龄≥18 岁；③患者及家属对本研究知情同意。排除标准：①合并恶性肿瘤、肝肾功能障碍等严重疾病；②妊娠或哺乳期妇女；③中途放弃治疗。本研究获得我院伦理委员会批准（20201022），患者及家属对本研究知情同意。根据随机数字表法将其分为对照组（42 例）和观察组（38 例）。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 护理方法

对照组予以临床常规治疗。集束化护理：①成立集束化护理工作小组，成员包括工作8年以上护理人员、主治医师和营养师，进行病情观察。②遵医嘱每日加强淀粉酶监测。③改善治疗环境，创造一个干净整洁的病室环境。④遵医嘱留置导尿管、胃管，给予抑制胃酸和胰酶分泌、胃肠减压等相关治疗。建立静脉通路予以补液治疗。⑤结合患者具体情况进行护理及用药指导。

观察组给予基于BISAP-HDL 预警模型联合集束化护理。治疗前24 h 由营养师、主治医师及高资历护理人员共同进行BISAP-HDL 评价。根据评价结果，＜3 分给予常规护理，≥3 分予以集束化护理。干预包括以下方面；（1）饮食护理。急性进展期禁饮食，待胃肠功能和血淀粉酶检查正常后，指导患者由流质饮食逐渐过渡到半流质饮食。告知其多吃高营养、易吸收、少食多餐，循序渐进。开展疼痛护理，通过播放轻缓音乐、观看视频等方式分散注意力、缓解疼痛。（2）心理开导。主动与患者进行交流，采取共情、鼓励等减轻患者焦虑情绪。对于BISAP-HDL 评分≥3 分患者进行如下干预：①饮食护理。告知患者胃肠功能恢复前不可进食。②导管护理。术后妥善放置引流管，避免牵拉、扭曲，做好妥善固定。记录导管引流液颜色、量，确保引流管四周皮肤清洁干燥无渗出。③肠外营养。患者入院24 h 给予鼻-空肠营养管，第2 天营养泵持续泵入恒温葡萄糖氯化钠溶液，第3 天给予短肽型肠内营养制剂泵入。④减轻疼痛。入院当日对患者开展镇痛评价，根据情况应用镇痛药物。⑤心理疏导和健康指导。定期向患者讲解疾病发生原因、治疗方案、预后等情况，积极给予心理疏导，消除患者负性情绪。⑥炎症控制。轻症患者，进行术后常规集束化护理。中度重症患者，除常规护理外每日进行氯己定溶液口腔护理。遵医嘱监测生命体征及中心静脉压，准确记录24 h 出入量，保持输液通畅，预防局部渗出引起组织坏死，并做好抢救准备。治疗后1 周集束化护理小组成员共同进行BISAP-HDL 评价。

1.3 观察指标及评价标准

比较治疗前24 h、治疗后1 周两组急性生理与慢性健康评分（Acute Physiological and Chronic Health Scores，APACHEⅡ）、BISAP-HDL 评分，两组住院时间，腹痛缓解时间和淀粉酶恢复时间、治疗前后免疫功能、炎症因子水平，两组入院28 d 病死率情况。

1.3.1 急性生理与慢性健康评分Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ）、BISAP-HDL 评价患者入院当天行BISAP-HDL 评价，包括年龄、意识障碍、系统炎症反应综合征、尿素氮、胸膜渗出及高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein cholesterd，HDL-C），每项记1分，总分6 分[5]。系统炎症反应综合征包括以下2 项以上记1 分，否则记0 分。①体温＜36℃或＞38℃；②脉搏＞85 次/min；③呼吸频率＞20 次/min 或二氧化碳分压＜31 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；④白细胞计数＜4×109/L 或＞12×109/L。尿素氮≤17.8mmol/L为0 分，＞17.8mmol/L 为1 分。有胸膜渗出液为1 分，无胸膜渗出液为0分。HDL-C＜35 mg/dl 为1 分，≥35 mg/dl 为0 分[6]。评分结果可分为：1～2 分为轻症AP；3～4 分为中度AP；4～6分为重症AP。

1.3.2 HDL 分别抽取治疗前24 h 及治疗后1 周空腹静脉血3 ml，使用7600i 全自动生化分析仪，进行分析化学免疫法分析免疫功能及炎症因子水平。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件对数据进行分析。计量资料采用均数±标准差（）表示，比较采用t 检验；计数资料采用例数和百分率表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前24 h、治疗后1 周APACHEⅡ、BISAP-HDL 评分比较

治疗前24 h，两组APACHEⅡ、BISAP-HDL 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后1 周，两组APACHEⅡ、BISAP-HDL 评分均低于治疗前24 h，且观察组低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗前24 h、治疗后1 周APACHEⅡ、BISAP-HDL 评分比较（分，）

表2 两组治疗前24 h、治疗后1 周APACHEⅡ、BISAP-HDL 评分比较（分，）

注APACHEⅡ：急性生理与慢性健康Ⅱ；BISAP-HDL：床旁指数-高密度脂蛋白。

2.2 两组住院时间、腹痛缓解时间和淀粉酶恢复时间比较

观察组住院时间，腹痛缓解时间和血、尿淀粉酶恢复正常时间均短于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组住院时间、腹痛缓解时间和淀粉酶恢复正常时间比较（d，）

表3 两组住院时间、腹痛缓解时间和淀粉酶恢复正常时间比较（d，）

2.3 两组治疗前后免疫功能、炎症因子水平比较

治疗前，两组免疫功能、炎症因子水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组CD4+高于治疗前，且观察组高于对照组（P＜0.05），而两组CD8+、IgG、IL-6、TNF-α 和CRP 低于治疗前，且观察组低于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组治疗前后免疫功能、炎症因子水平比较（）

表4 两组治疗前后免疫功能、炎症因子水平比较（）

注t1、P1 为两组治疗前比较；t2、P2 为两组治疗后比较。IgG：免疫球蛋白G；IL-6：白细胞介素-6；TNF-α：肿瘤坏死因子-α；CRP：C 反应蛋白。

2.4 两组入院28 d 病死率比较

观察组和对照组入院28 d 病死率分别为7.89%（3/38）和16.67%（7/42），两组比较差异无统计学意义（χ2=0.650，P=0.236）。

3 讨论

AP 是临床常见的消化系统疾病，主要是多种因素造成体内胰酶系统激活，引发弥漫性胰腺坏死、感染和多脏器功能衰竭，严重地影响了患者生命安全[7-13]。AP 是不断变化、动态的过程，发生发展过程中病情严重程度不断改变，因此AP 患者进行早期诊断并评估患者病情程度对于改善患者预后具有重要的意义[14-15]。

本研究显示，两组治疗后1 周APACHEⅡ、BISAPHDL 评分较治疗前24 h 降低，观察组明显低于对照组。BISAP-HDL 评分选取的指标同临床关系密切，而且可在发病后24 h 进行病情评估，有助于分析制订相应护理计划[16-17]。本研究制订的护理方法对患者创口予以严格无菌操作可减少炎症发生，促进创口恢复，从而改善不良预后的发生。

AP 患者抗氧化能力下降，胰岛功能受损，多种相关胰酶释放进入血液循环，加重炎症。有研究观察到HDL 水平变化开展综合评价可以了解患者病情变化[18-20]。同时血脂浓度变化会引发微循环障碍，导致胰腺缺氧缺血坏死，结合HDL 浓度变化可以对患者体内炎症介质合成和释放进行分析，了解胰蛋白酶原激活程度[21-23]。并遵医嘱给予抑制胃酸和胰酶分泌、胃肠减压，建立静脉通路予以补液治疗、控制饮食摄入等对症护理，可有效改善患者焦虑心态，从而减少交感神经兴奋引起的激素水平异常升高，减轻胰岛功能负担，从而有助于酶水平早日恢复正常[24]。

集束化护理通过科学证据指导临床护理决策，护理过程中充分考虑患者意愿，同时结合专家对护理决策证据的相关意见，使得临床护理工作更加科学地开展[25]。集束化护理方案的实施提升了护理人员和患者的执行力和依从性，通过明确护理流程可以确保护理方案顺利实施，结合BISAP-HDL 预警模型的预测对患者风险因素开展分析，让临床护理工作更有针对性[26]。本研究中观察组治疗后APACHEⅡ评分明显低于对照组，同时患者临床体征改善时间和相关指标恢复正常时间均短于对照组，提示了BISAP-HDL 预警模型联合集束化护理在AP 治疗中能够提升治疗效果[27-28]。

本研究分析集束化护理在AP 治疗中的作用，为临床合理开展评估患者预后护理提供了相应的依据。但是本研究样本具有一定的地域性，混杂因素的影响不可避免，可能对最终数据分析的结果产生影响，因此还需要行多中心、大样本的前瞻性研究进一步论证。

综上所述，集束化护理在重症AP 治疗中，可应用于预测AP 发展，有利于护理人员及时进行干预，从而促进患者预后恢复。