杨 君，孙效虎

（庆阳市人民医院骨科，甘肃 庆阳 745000）

胫骨平台骨折是一种较常见的骨折类型，各种内外因素的作用都可导致胫骨平台骨折的发生。随着医疗水平不断提高，胫骨平台骨折的手术治疗方法不断更新。在传统手术方法中，切开内固定术通过选取合适的钢板与骨折端紧密贴合，基本可实现对胫骨平台骨折端的固定，对于膝关节也能维持一定的稳定性，但是手术会增加感染、关节僵硬及固定无效风险[1]。而关节镜检查能够直接动态观察胫骨平台骨折与膝关节的对合关系、运动轨迹，在明确病变的同时也可作相应的处理，常用于手术方式的指导选择，特别是关节镜微创手术具有手术创伤小、术后感染率低、功能恢复好等特点[2]。本研究旨在探讨关节镜微创手术治疗胫骨平台骨折的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择庆阳市人民医院2018年9月至2021年2月接收的62例胫骨平台骨折患者，根据随机数字表法分为对照组和观察组，各31例。对照组患者中男性17例，女性14例；年龄20～73岁，平均（45.10±4.64）岁；发病至手术时间0.5～2.9 d，平均（1.09±0.06） d；发病位置：右侧18例，左侧13例；致伤原因：车祸伤11例，运动伤15例，摔伤5例。观察组患者中男性16例，女性15例；年龄21～74岁，平均（45.67±5.33）岁；发病至手术时间0.3～2.8 d，平均（1.08±0.05） d；发病位置：右侧16例，左侧15例；致伤原因：车祸伤11例，运动伤16例，摔伤4例。两组患者一般资料经比较，差异无统计学意义（P > 0.05），组间可进行对比。纳入标准：符合《胫骨平台骨折的诊断与治疗》[3]中的相关诊断标准者；X线片与CT确诊为胫骨平台骨折患者；单侧发病，均为新鲜骨折患者；Schatzker分型[4]：Ⅲ ～ Ⅳ型者；年龄20～75岁，适合手术治疗者等。排除标准：心、肝、肾异常者；妊娠或哺乳期妇女；合并恶性肿瘤者等。本研究已经院内医学伦理委员会审核批准，且患者对本研究知情并签署知情同意书。

1.2 手术方法 给予对照组患者传统切开复位钢板内固定术：患者处于仰卧位，采取腰 - 硬联合麻醉，确定患肢骨折部位后，在切开直视下，通过牵引、撬拨和顶棒抬高等方法将塌陷骨折块复位，复位满意后将长度和大小合适的钢板紧密贴合在骨折端，并使用加压螺钉对钢板两端进行固定，手术完成后对切口进行消毒和关闭。给予观察组患者关节镜下经皮微创钢板固定术：患者处于仰卧位，采取腰 - 硬联合麻醉，将止血带扎于患肢，于患肢膝关节的前外侧标准入路进入关节腔，冲洗关节腔，在关节镜监视下，对关节面的塌陷程度、范围及骨折线的位置进行明确，撬拨复位关节面积骨折块，撬拨复位困难则作小切口切开复位，缺损较大的骨折部位选择同侧髂骨取骨植骨。复位满意后微创置入钢板及螺钉内固定，先冲洗再留置引流缝合切口。所有患者术后关节腔内常规放血浆管引流，加强抗感染治疗，患肢抬高，循序渐进地进行功能锻炼。两组患者术后均定期随访3个月。

1.3 观察指标 ①比较两组患者的手术时间、术中失血量、术后引流量、术后下床时间。②比较两组患者术前、术后3 d应激指标水平。分别于术前、术后3 d清晨采集两组患者空腹静脉血5 mL，以3 000 r/min转速离心10 min，取血清，采用全自动生化分析仪检测血清降钙素原（PCT）、白细胞介素 -1β（IL-1β）、血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）水平。③比较两组患者术后3个月膝关节功能优良率。采用Kolmert评分[5]标准进行评定，优：患者膝关节完全伸直，无疼痛、畸形；良：膝关节可完全伸直，无或偶有轻微疼痛，几乎无畸形；可：膝关节活动范围屈曲>60°，常有轻痛，畸形>10°；差：膝关节活动范围伸<60°，经常发生疼痛或持续性疼痛，畸形>10°。总优良率=（优+良）例数/总例数×100%。④比较两组患者术后3个月内相关并发症发生情况，包括下肢静脉血栓、肺部感染、内固定断裂、膝内翻、伤口感染等。

1.4 统计学方法 采用SPSS 24.0统计软件分析处理，计数资料以[ 例(%)]表示，采用χ2检验；计量资料以(±s)表示，采用t检验。以P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期指标 观察组患者的手术时间、术后下床时间均短于对照组，术中失血量、术后引流量均少于对照组，差异均有统计学意义（均P< 0.05），见表1。

表1 两组患者围手术期指标比较(  ±s)

表1 两组患者围手术期指标比较(  ±s)

组别 例数 手术时间(min)术中失血量(mL)术后引流量(mL)术后下床时间( 月 )对照组 31 101.49±9.11 733.29±31.53 248.14±23.87 2.87±0.21观察组 31  76.44±8.34 400.29±23.67 104.29±16.44 1.65±0.25 t值 11.292 47.026 27.634 20.805 P值 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05

2.2 应激指标水平 与术前比，术后3 d两组患者血清PCT、IL-1β、AngⅡ 水平均升高，但观察组低于对照组，差异均有统计学意义（均P< 0.05），见表2。

表2 两组患者应激指标水平比较(  ±s)

表2 两组患者应激指标水平比较(  ±s)

注：与术前比，*P < 0.05。PCT：降钙素原；IL-1β：白细胞介素 -1β；AngⅡ ：血管紧张素Ⅱ。

PCT(ng/mL) IL-1β(pg/mL) AngⅡ(ng/L)术前 术后3 d 术前 术后3 d 术前 术后3 d对照组 31 8.83±1.24 21.47±2.04* 2.31±0.61 4.38±0.71* 40.68±2.59 58.72±3.47*观察组 31 8.93±1.57 17.34±2.34* 2.14±0.54 3.57±0.67* 40.34±2.47 48.79±2.67*t值 0.278 7.407 1.162 4.620 0.529 12.628 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05组别 例数

2.3 膝关节功能优良率 术后3个月，观察组患者的膝关节功能优良率为96.77%，高于对照组的67.74%，差异有统计学意义（P< 0.05），见表3。

表3 两组患者膝关节功能优良率比较[ 例(%)]

2.4 并发症 观察组患者术后3个月内并发症总发生率为9.68%，低于对照组的41.94%，差异有统计学意义（P< 0.05），见表 4。

表4 两组患者并发症发生情况比较[ 例(%)]

3 讨论

当前由于各种因素的影响，胫骨平台骨折越来越多见，病情也更为复杂，对于治疗的要求也更高。钢板内固定治疗胫骨平台骨折是目前常用的治疗方法，其不仅符合生物力学特点，也具有固定牢固、可早期关节功能锻炼、防止骨折短缩、提高骨折愈合率等优点，特别是钢板在设计上使强度较高的部位对应于用力集中点，减少了断钉的机会，但手术操作对患者应激损伤较大，且患者术后易发生切口感染[6]。

随着医学观念的进步，对骨折稳定性的要求从绝对稳定转变为维持长度、控制旋转和对线相对稳定。关节镜技术得到了广泛应用，关节镜微创手术具有手术时间短、操作方便等特点，并且对于患者的创伤比较小；同时关节镜术后早期可获得足够的抗拉强度，不用外固定，有利于患者早期活动，从而加快康复速度[7]。本研究结果显示，观察组患者的手术时间、术后下床时间均短于对照组，术中失血量、术后引流量均少于对照组；术后3个月，观察组患者的膝关节功能总优良率高于对照组，表明关节镜微创手术治疗胫骨平台骨折能促进患者康复，且能减少患者术后并发症的发生，安全有效。

PCT是一个感染指标，其水平反映了全身炎症反应的活跃程度；IL-1β作为一种致炎细胞因子，广泛参与了人体组织破坏、水肿形成等多种病理损伤过程；AngⅡ 是一类具有极强的收缩血管和刺激肾上腺皮质分泌醛固醇等作用的肽类物质，其水平与手术患者应激反应严重程度呈正相关[8-9]。关节镜能避免大范围暴露关节韧带所带来的膝关节结构的破坏，避免感染，有效抑制炎症反应，为术后膝关节功能良好恢复打下基础；同时关节镜还能发现和处理胫骨平台内的隐性损伤和其他疾病，有利于骨折的关节面复位，减少术后并发症的发生，也可有效地监测和保护好韧带，减轻患者应激反应，促进患者术后康复[10]。本研究结果显示，术后3 d，观察组患者血清PCT、IL-1β、AngⅡ水平均低于对照组；且术后3个月观察组患者的并发症总发生率低于对照组，说明关节镜的应用能有效减轻对胫骨平台骨折患者的手术应激反应，促进患者术后恢复，且可有效降低术后相关并发症的发生，安全性良好。

综上，关节镜微创手术治疗胫骨平台骨折效果较为突出，患者恢复更快，且患者术后应激刺激较小，同时也减少了术后出现并发症的情况，促进患者膝关节功能的好转，值得进一步临床推广。