聂翠芝 (江苏省徐州市中医院血透中心，江苏 徐州 233000)
维持性血液透析是终末期肾脏病患者的肾脏替代治疗方法，也是尿毒症患者维持生命的重要治疗方法。现将我院血液透析中心自2005年1月～2011年10月收治的25例患者约8686次采用内瘘针行股静脉直接穿刺建立临时性血管通路的应用情况和护理体会总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料:25例血液透析患者中男17例，女8例，其中糖尿病肾病10例，多囊肾2例，痛风并发肾功能衰竭2例，慢性肾炎11例，年龄36～80岁，平均58.9岁。
1.2 材料:采用日本NIPRO医材公司生产的内瘘穿刺针，规格为16 G× ，针尖长度3 cm，针柄可左右旋转。
1.3 方法:根据患者透析前的心理状态，做好心理护理，向患者和家属做好解释工作，要求其认真配合护士操作。穿刺点的选择与进针:嘱患者平卧，取舒适体位，脱去穿刺侧裤腿，下肢伸直并稍外展，暴露腹股沟处，穿刺者立于患者右(左)侧，以左(右)手食指、中指、无名指为一直线，在髂前上棘与耻骨结节连线的中、内1/3段交界点下方2 cm处仔细按压，摸到动脉搏动时不要立刻穿刺，由于股动脉粗细因人而异，一定要摸清动脉的粗细和走向，股静脉定位要准确，要掌握深浅度，在腹股沟韧带下方1～2 cm、股动脉内侧0.5～1.0 cm处有一生理凹陷，即为穿刺点。用碘伏消毒穿刺点皮肤和操作者手指，重新按压定位，进针方向斜向腹正中线，根据患者胖瘦或水肿程度决定合适的进针角度，穿刺时保证合理的进针速度。若两人同时操作，一人负责血管穿刺，另一人负责握住穿刺针上连接的20 ml注射器，注射器内注满6%左右的肝素盐水，当针尖即将刺入血管时应同时轻轻回抽，见有暗红色的血液抽出再水平进针少许，并旋转针柄至针头斜面向下后胶布固定针柄两翼，然后与置换好的透析管路动脉端连接，开泵引血，静脉端与静脉回路连接，设置血流量和透析时间，开始进行血液透析。透析结束后，拔出内瘘针，用较大而又紧实的纱布球或用手按压穿刺点20～30 min，观察局部无渗血即可。
2 结果
25例患者行内瘘针股静脉直接穿刺约8686次，误入股动脉45次，流量不足126次，15例发生出血和血肿，一次穿刺成功率达97.8%。其中，使用股静脉穿刺行血液透析时间最长为6年以上7人，4年以上5人，2年以上8人，半年以上5人。25例患者无一例发生感染、血栓形成等并发症，透析效果满意，毒素清除率均达到70%左右。
3 讨论
3.1 股静脉穿刺的优点:股静脉穿刺行血液透析效果满意，临床除各种原因引起的急性中毒、动脉硬化、高度水肿或休克烧伤等血管条件差又急需建立血管通路进行抢救的急诊患者外，更多的是由于维持性血液透析患者没有成熟的内瘘，要想维持每周2～3次的血液透析，他们会尝试多种临时的血管通路［1］。如动脉、静脉吻合、桡动脉直接穿刺、颈静脉置管和股静脉穿刺，股静脉穿刺较颈内静脉、锁骨下静脉穿刺临床成功率高，穿刺危险系数相对较小，采用股静脉单针穿刺进行血液透析，由于静脉回路在外周静脉，而不在一条血管上，动静脉通路相对较远，大大减少了再循环的发生，从而提高了透析效率。股静脉穿刺术简便易行，方法容易掌握，造成的创伤小，患者容易接受，临床实用性强。缺点是穿刺针不易固定，脱出时易形成血肿，限制下肢活动，进行股静脉穿刺定位和深浅度的掌握均应准确，操作要熟练，尽可能做到一针见血，忌反复穿刺，若在透析中出现血流量不足，可能是针头斜面紧贴血管壁而引起，忌将穿刺针上下移动，以免穿破血管引起出血和血肿;若误穿动脉，回血按压时间要长些［2］。
3.2 护理体会:在维持性血液透析中应用内瘘针行股静脉直接穿刺，由于血管弹性好、粗，更有利于穿刺，成功率高，痛苦小，患者容易接受;股静脉直接穿刺成本较低，血流量几乎100%达到要求，患者较满意;股静脉直接穿刺具有操作简单、迅速、不到1 min穿刺即可成功，不用留置，不易感染，不增加护士工作量和患者维护血管通路的费用。缺点:有一定的盲目性，对操作者的技术水平要求很高;应用有局限性，意识不清、躁动不安者或严重水肿、严重肥胖患者不适合;穿刺针固定性不好，透析时患者活动明显受限［3］。
3.3 注意事项:①股静脉既深又粗，操作者加强业务学习，掌握熟练的技术操作，严格掌握操作规程，提高股静脉穿刺的成功率，为预防感染，穿刺时应严格无菌操作，不要选择有感染的部位穿刺，消毒范围直径＞10 cm，操作者戴无菌手套，穿刺部位铺无菌巾，穿刺点盖无菌纱布。②进针后抽不到回血时，一手按住股动脉，另一手捏住针柄轻轻退出，边退边抽，见回血再平行进针即可;若仍无回血需二次进针时，应将针尖退至皮下再进针，不可反复穿刺，避免误伤动脉形成血肿，压迫股神经;如误入股动脉，立即拔出内瘘针，按压穿刺点30 min左右，并换至对侧进行穿刺。③透析过程中应观察局部有无渗血、血肿，血流量是否通畅，患者生命体征是否平稳及情绪有无变化等。④影响血流量的常见原因及处理:穿刺时误入股静脉分支(大隐静脉)，这时虽有血流出，但流量达不到要求，只要退出针将针尖方向偏向腹正中线重新穿刺即可;管路压迫、扭曲，股静脉穿刺的患者，管路连接后盖被时容易压迫管路或致管路扭曲，此时应仔细查找原因，及时排除故障;纤维填塞针头，常见于上次拔针后没压好者，血管周围纤维化，经泵的抽吸，纤维很容易随血流进入针头，此时应将血泵先关闭、分开动脉端连接处，用注射器抽出纤维后再次将动脉端连接、开泵，千万不可用NaCl溶液推注将血栓注入体内;针头斜面紧贴血管壁，将针柄向左或向右旋转即可，不要大幅度活动内瘘针，以免针头脱出。⑤拔针时，纱布球一定要压准穿刺点，压迫时间不得少于15～30 min，因血液透析后肝素化，患者凝血时间延长。患者血液透析后应适当休息，24 h内尽量减少剧烈运动。
4 小结
动静脉内瘘针行股静脉直接穿刺建立临时性血管通路，操作时间短，成功率高，血流量大且稳定、可达 200～300 ml/min，操作时创伤小，透析后并发症少，患者所需费用较低，尤其对经济困难的血液透析患者更有价值，也为无法建立动静脉内瘘的维持性血液透析患者带来了极大的方便。只要患者能顺利找到静脉作为静脉回路，成功的股静脉穿刺就可帮助患者顺利完成血液透析。除动静脉内瘘外，内瘘针行股静脉直接穿刺是进行血液透析较为理想的血管通路，具有临床推广价值。
［1］徐筱萍，翁素贞.实用血液净化护理［M］.上海:上海科学技术出版社，2005:91－92.
［2］王玉柱.血液净化通路［M］.北京:人民军医出版社，2008:50－122.
［3］林惠凤，实用血液净化护理［M］.上海:上海科学技术出版社，2005:111－153.
