陈善冰 (广西崇左市人民医院妇产科，广西 左市 532200)
产后出血是指胎儿娩出后，产妇24 h内阴道出血量≥500 ml或剖宫产出血量超过1 000 ml［1］，是产科一种常见并发症，是产妇死亡主要原因。产后出血会引起失血性休克，如不及时救治，可导致急性肾功能衰竭、弥散性血管内凝血(DIC)、继发性脑垂体前叶功能减退，甚至死亡。因此，做好产妇的护理及并发症的救治，可以降低产后出血的发生率和死亡率。本文对我院产科在2009年1月～2011年12月发生的产后出血136例患者进行分析，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料:我院产科自2009年1月～2011年12月共分娩5 383例，其中阴道分娩3 598例，剖宫产1 785例。发生产后出血136例，发生率2.53%，其中阴道分娩85例，剖宫产51例。初产妇77例，经产妇59例。产妇年龄20～39岁，平均26岁，其中32岁以下102例，35岁及以上34例。巨大儿10例，有流产及引产史67例，合并糖尿病13例，合并高血压25例。
1.2 出血测量方法:采用称重法和容积法收集24 h出血量。
1.3 护理措施
1.3.1 做好预防及急救预案:针对医院的特点制定出符合本院的预防和急救预案，包括领导小组、急救小组、预防措施、护理措施、急救物品的准备、急救预案的启动、急救报告程序、急救处理程序及流程、急救的培训和演练等。对有产后出血高危因素的产妇入院时设置明显的标志，分娩前开放静脉通道、准备好各种急救仪器、设备和药品。
1.3.2 妊娠期:督促孕妇按时做产前检查，及时反复进行妊娠知识的宣传教育，交待产中、产时、产后的各种注意事项，让孕妇掌握自我监测胎动、预产期和产检时间以及自我识别胎动的异常、高危妊娠及妊娠并发症的表现。
1.3.3 分娩期:①第一产程要严密观察胎心音和宫缩情况，定期进行肛查，绘制产程图严密监测产程的进展，及时了解宫口扩张和胎先露下降的情况，尽早发现和处理产程的延缓和停滞。指导产妇注意休息，必要时可服用镇静催眠药，保证良好的睡眠和精力，少量多餐进食，多小便，使用催产素要有专人守护严密监测。对于需要手术助产或剖宫产的患者，要提前做好术前准备。②第二产程要注意胎心音变化，严格执行无菌操作技术，正确保护会阴，指导产妇正确使用腹压，避免胎儿娩出过快，掌握会阴侧切的时机和技术，尽量避免软产道损伤，及时缝合会阴侧切。胎儿娩出后应立即静脉滴注或肌内注射催产素，加强子宫收缩，减少出血，并立即开始监测产妇的出血情况。③第三产程要正确掌握胎盘剥离的指征，熟练掌握人工剥离胎盘技术，操作要轻柔，不能过早牵拉脐带或粗暴揉挤子宫，及时分娩嵌顿和部分剥离胎盘，胎盘娩出后仔细检查胎盘、胎膜的完整性，检查软产道有无损伤及血肿，有效进行止血。
1.3.4 产后期:监测产妇的生命体征、子宫收缩情况、膀胱充盈情况及阴道出血量。督促产妇及时排空膀胱，以免影响子宫收缩。按压子宫底部1次/30 min，以及时排除血块及促进子宫收缩。指导产妇早期哺乳，可刺激子宫收缩。产后2 h后回到病房应严格交接班，记录好并继续监测产妇的生命体征和阴道出血量，特别是高危产妇要重点观察。
1.4 统计学方法:采用SPSS11.0统计软件，数据资料应用χ2检验进行统计学处理。差异有统计学意义(P＜0.05)。
2 结果
2.1 产后出血量:136例产后出血量为500～7 136 ml，平均(3 651±1 523)ml。并发失血性休克16例，急性肾功能衰竭3例，DIC 1例，子宫切除5例，死亡1例。
2.2 产后出血的原因:子宫收缩乏力95例，占69.85%;胎盘因素24例，占17.65%;软产道损伤10例，占7.35%;凝血功能障碍7例，占5.15%。
2.3 产后出血的相关因素:见表1。年龄比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。分娩方式和生产经历两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。
表1 产后出血相关因素分析(例)
3 讨论
3.1 产后出血的原因:产后出血的原因比较多，主要有子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤和凝血功能障碍。子宫收缩乏力是引起产后出血原因的首位，占70%左右，目前已经得到共识。本组136例中95例(69.85%)为宫缩乏力，24例(17.65%)为胎盘因素，10例(7.35%)为软产道损伤，7例(5.15%)为凝血功能障碍。子宫收缩乏力占第一位，与学者［2－3］的研究一致。国外研究子宫收缩乏力与巨大儿、产程延长、绒毛膜羊膜炎、硫酸镁的应用有关［4］。另外产妇心理因素、多胎、羊水过多、急产、妊娠并发症等均可影响子宫收缩。胎盘因素有胎盘滞留、前置胎盘、胎盘早剥、胎盘植入、胎盘粘连、胎盘部分残留等。软产道损伤主要是由于子宫收缩过强，产程进展过快，分娩过程中产妇用力不当、侧切口过小、会阴保护欠妥等导致会阴、阴道、宫颈破裂而引起的产后出血。凝血功能障碍与产妇本身的凝血功能异常有关，如血小板减少症、再生障碍性贫血、肝功能损害等。本组研究还发现，年龄越大(≥35岁)及经产妇至产后出血发生率相应增加。剖宫产虽统计学无意义，但相对比例比阴道分娩高。
3.2 预防与护理:通过对产后出血患者的护理，深刻体会到，及时、有效的护理是预防产后出血的关键。应做到:①熟悉预防及急救预案:护理人员必须加强学习和培训，熟悉本院产后出血的预防和急救预案，掌握预案的内容，在平时工作中认真按预案执行。对有产后出血高危因素的产妇，入院时应设置明显的标志，产妇在分娩前就应该开放静脉、准备好各种急救仪器、设备和药品、通知高年资医师助产等，确实做到有备无患。②加强孕期保健:对第一次来检查的孕妇，应进行耐心、细致的教育，让其掌握妊娠各种知识、注意事项，了解产前检查的重要性，促使其按时进行产前检查。③熟练掌握分娩技术:助产人员要不断学习和总结经验，提高对异常分娩和分娩并发症的观察和正确处理能力。严密观察产程，及时发现和处理产程的延缓和停滞，正确掌握会阴保护、会阴侧切及缝合、人工剥离胎盘、检查胎盘、胎膜、软产道等技术。④加强产后监测:产后2h是发生产后出血的高峰期，产妇应留在产房严密监测。若产后2 h内出血量超过200 ml，应提高警惕，积极查找原因并给予相应的处理。产后2 h后回到病房仍继续严密监测。⑤及时处理产后出血:发生产后出血后，要及时报告医师，启动急救预案，快速输液，如出现休克应双管输液，及时输血，面罩给氧，积极查找出血原因，正确进行子宫按摩，可在宫腔内填塞纱条或注入生理盐水的避孕套或医用手套。有手术指征的，尽快做好各种术前准备工作，及时送手术室。⑥加强心理护理:大部分孕产妇对妊娠和分娩都产生焦虑、紧张、恐惧心理，这些心理可能会使孕产妇产生肌肉紧张从而抑制宫颈扩张，使产妇中枢神经系统发生功能紊乱，体内儿茶酚胺的分泌增加，从而造成子宫收缩乏力、产程延长、胎儿宫内窘迫、产后出血等不良后果［5］。为了避免和减轻孕产妇的不良心理，医护人员对孕产妇进行心理干预尤为重要，妊娠期应加强对孕妇做好产前保健和健康教育，使孕妇了解妊娠和分娩过程;分娩期要了解产妇的心理状况，及时进行心理疏导，建立良好的医患关系，取得孕妇及其家庭的信任和支持，提供完整的产程信息和注意事项，是产妇顺利完成分娩，减轻产妇的心理负担，从而减少产后出血量［6］。
总之，护理人员要了解产后出血对产妇危害的严重性，不断加强学习，提高自身专业技术和服务水平，加强对孕产妇妊娠期、分娩期、产后期的护理，加强对孕产妇的健康教育，正确处理高危因素，加强心理护理，正确处理产程，及时处理并发症，能有效地降低产后出血的发生率和死亡率。
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［3］王伟力.阴道分娩产后出血的原因和防治措施探讨［J］.吉林医学，2013，34(12):2326.
［4］Jackson KW Jr，Allbert JR，Schemmer GK，et al.A randomized controlled trial comparing oxytocin administration before and after placental delivery in the prevention of postpartum hemorrhage［J］.Am J Obstet Gynecol，2001，185(4):873.
［5］朱源源.产前心理辅导在产妇分娩过程中的应用研究［J］. 中国实用护理杂志，2008，24(12):32.
［6］王厚玲.改良子宫按摩法和心理干预预防产后出血效果观察［J］. 齐鲁护理杂志，2009，15(16):6.
