SanderⅢ、Ⅳ型跟骨骨折早期内固定及负压封闭引流对切口的影响

肖俊枫 (广东省湛江中心人民医院骨二科，广东湛江 524000)

近年来针对Sander 分型的Ⅲ、Ⅳ型骨折研究较多，其作为临床常见的骨折类型，其治疗多是采用切开复位进行内固定，可以获得较好的效果［1］。但是术后切口皮肤坏死、高感染等并发症严重影响了患者的治疗和预后水平［2］。本研究通过对我院SanderⅢ、Ⅳ型跟骨骨折早期内固定及负压封闭引流情况进行分析，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选取我院SanderⅢ、Ⅳ型跟骨骨折患者60 例临床资料进行分析，依据治疗措施不同进行分组，治疗A 组30例，男19 例，女11 例，年龄20 ～68 岁，平均42.3±11.0 岁，受伤原因:高空坠落伤16 例，车祸事故伤14 例，Sanders 分型:Ⅲ型18 例、Ⅳ型12 例。治疗B 组30 例，男17 例，女13 例，年龄21 ～69 岁，平均42.9±11.2 岁，受伤原因:高空坠落伤18 例，车祸事故伤12 例，Sanders 分型:Ⅲ型16 例、Ⅳ型14 例。两组跟骨骨折患者一般资料，差异无统计学意义(P ＞0.05)。

1.2 方法:所有SanderⅢ、Ⅳ型跟骨骨折患者均通过X 光拍摄侧轴位X 片和螺旋CT 扫描进行重建确认骨折部位和分型情况。

入院后患侧肢体注意抬高休息，保持冷敷，静脉滴注消肿药物，甘露醇和速尿进行交替应用，术前对骨折部位进行碘酊酒精聚维酮碘消毒，如果跟骨体压缩缺损严重，给予同种异体骨条，通过改良跟骨外侧L 切口，切开全层皮肤一直达到根骨外侧壁，在骨膜下对全层骨瓣进行锐性剥离，通过丝线悬吊皮瓣，促进关节面平整恢复，对Bohler 角和Gissane 角进行恢复。对跟骨高度、长度、宽度及内外翻排列进行准确的重建，如果有骨质缺损明显，应用同种异体骨植骨。通过C 臂透视复位，选用螺钉内固定、钢针内固定、支持钢板内固定等三种方式进行固定，选择何种方式主要根据患者的骨折情况进行。按Allgower 方法进行充分止血，对切口关闭。治疗A 组:手术日期选择伤后6 d 内，患者皮肤情况为有肿胀，但未见张力性水泡患者，术后使用VSD 引流，使用负压引流辅料封闭切口，采用间歇负压吸引，使积液引流及改善局部血液循环，使用抗生素至术后24 h，负压装置调节压力于0.03 ～0.06 MPA 之间，为持续负压引流。负压引流5 ～7 d 后，拆除VSD 装置，常规换药至拆线。治疗B 组:手术日期选择为伤后7 ～10 d 消肿后再行手术，仅采取胶片引流，，置于切口内外踝切口后缘处，无菌辅料适度包扎，使用抗生素至术后24 h，术后1 ～2 d 拔出引流胶片，常规换药至拆线。

1.3 观察指标

1.3.1 观察两组SanderⅢ、Ⅳ型跟骨骨折患者术后置管时间、术后总引流量、住院时间情况。

1.3.2 观察两组SanderⅢ、Ⅳ型跟骨骨折患者创口延迟愈合、感染率、切口皮肤坏死率情况。

1.4 统计学分析:采用统计学软件SPSS 19.0 建立数据库，通过t 检验分析计量资料，通过χ2检验分析计数资料，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组SanderⅢ、Ⅳ型跟骨骨折患者术后置管时间、术后总引流量、住院时间情况比较:见表1。治疗A 组SanderⅢ、Ⅳ型跟骨骨折患者术后置管时间、术后总引流量、住院时间均优于治疗B 组，差异均有统计学意义(P ＜0.05)。

表1 两组SanderⅢ、Ⅳ型跟骨骨折患者术后置管时间、术后总引流量、住院时间情况

组别例数术后置(d管)时间术后(总m引l)流量住院(d时)间治疗A 组30 2.5±1.5 380±120 18.5±2.0治疗B 组 30 4.5±2.0 285±100 22.5±3.5 t 值 4.38 3.33 5.43 P 值＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 两组SanderⅢ、Ⅳ型跟骨骨折患者创口延迟愈合、感染率、切口皮肤坏死率情况［例(%)］

2.2 两组SanderⅢ、Ⅳ型跟骨骨折患者创口延迟愈合、感染率、切口皮肤坏死率情况。见表2。治疗A 组SanderⅢ、Ⅳ型跟骨骨折患者创口延迟愈合、感染率、切口皮肤坏死率均优于治疗B组，差异均有统计学意义(P ＜0.05)。

3 讨论

SanderⅢ、Ⅳ型跟骨骨折绝大多数是高能量损伤引起的，临床上多采用切开复位进行内固定治疗，如果关节内发生移位大于2 mm，是临床手术干预的指征［3］。由于系高能量损伤早期骨折周围皮肤张力大血运差，所以手术后切口皮缘发生坏死、切口裂开和切口感染是其常见的术后并发症［4］。特别是切口皮肤坏死和感染是常见的并发症，其中伤口皮缘坏死最为常见，一般发生在切口转角处［5］。术后感染发生率在所有Sander分型跟骨骨折中接近20%左右［6］，至于SanderⅢ、IV 型可能超过20%，但目前仍未有文献报道。跟骨骨折后多于6 d 内发生软组织肿胀和缺血，有研究者认为伤后7 ～10 d 是最佳的手术时机，应足部已经消肿，手术带来风险性较小［7］。但是此时也相应地增加了患者等候手术途中的风险性和住院时间，如长时间疼痛、可能出现足部筋膜室高压等。封闭式负压引流开始只是应用在软组织创面感染，其操作简单有效，可以有效地促进创面愈合，并且可以在长时间内保持通畅。促进创面内脓液、渗液和坏死组织及时有效的从体外引出，避免其在皮肤类长期的封闭和浸润，诱发感染。有资料表明［8］，VSD 是通过含有引流管的医用海绵敷料，对创面进行填充和覆盖，在通过生物半透膜进行封闭，从而形成一个封闭空间，将引流管接通负压，通过可以控制的负压促进创面保持愈合。目前国内对于早期跟骨骨折内固定应用VSD 引流的研究鲜有报道。本研究中通过SanderⅢ、IV 型跟骨骨折应用7 d 之内及VSD 早期引流，促进了血管内皮细胞和成纤维细胞增殖，有效的促进肉芽组织增生和毛细血管心肾，利于增生期胶原的合成，修复器收缩性纤维的合成，有效地增强了白细胞的活性和吞噬功能，减少了细菌的滋生，对于创面内和腔隙内渗液进行彻底清除，进而保证了创面清洁，减少了渗液的积聚，加速了组织消肿，有效地改善了局部血液循环，从而维持创面清洁，刺激自主分泌促进肉芽组织生长，加速创面愈合。

本研究通过分析SanderⅢ、IV 型跟骨骨折早期内固定及负压封闭引流对切口的影响，依据治疗措施不同进行分组，治疗A 组30 例和治疗B 组30 例。结果治疗A 组SanderⅢ、IV 型跟骨骨折患者术后置管时间、术后总引流量、住院时间均优于治疗B 组，治疗A 组SanderⅢ、IV 型跟骨骨折患者创口延迟愈合、感染率、切口皮肤坏死率均优于治疗B 组，提示SanderⅢ、IV 型跟骨骨折早期内固定及负压封闭引流可以缩短患者手术等待时间、降低术后感染率、切口皮肤坏死率，提高术后愈合效果，值得临床推广应用。

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