杨瑞峰，谭俊铭
(1.安徽医科大学解放军98临床学院，浙江 湖州 313000；2.解放军第98医院全军创伤骨科修复重建中心，浙江 湖州 313000)
枢椎齿状突骨折约占上颈椎骨折的9%～15%，在颈椎外伤中是一种严重损伤。如处理不当会导致寰枢椎不稳定、半脱位，甚至脱位，压迫延髓，造成高位脊髓损伤，危及生命。笔者根据新鲜Ⅱ型齿状突骨折不同类型采取了个性化的治疗方法，临床效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料：我院自2012年7月～2016年7月期间对其中临床资料完整行手术内固定治疗的16例齿状突骨折患者，进行回顾性分析。其中男11例，女5例；年龄22～55岁，平均35.3岁。其中车祸伤9例，高处坠落伤3例，重物砸伤3例，摔伤1例。入院常规行颈椎正侧位、开口位CR、薄层CT、MRI等检查，确诊为新鲜Ⅱ型齿状突骨折。在CT片上测量齿状突骨折移位1～3 mm，平均2.15 mm。受伤至确诊时间1 h～3 d，平均0.6 d；受伤至手术时间2～12 d，平均4.8 d。
1.2临床表现：所有患者均有颈部疼痛及活动受限症状，5例患者双手轻度麻木，1例有呼吸系统受限症状。所有患者术前均有不同程度的神经症状，术前行ASIA分级，C级2例，D级8例，E级6例。
1.3合并伤：本组合并颅脑损伤4例，下颌骨骨折2例，上肢骨折3例，下肢骨折3例，肋骨骨折5例。
1.4影像学评估：所有患者常规行颈椎正侧位及开口位CR检查，对于合作的患者，在有经验医师陪同及指导下拍摄颈椎过伸过屈侧位线片或动态位片，判断是否存在隐匿性韧带断裂和潜在的其他颈椎节段损伤。枢椎椎体常受上、下颌骨及牙齿等骨性结构的遮挡，骨折容易漏诊，常规给予行薄层CT检查，CT对手术计划的制定有指导作用，而且矢状位CT能发现轴位CT上未必能发现的横行骨折。行后路 C1-C2 固定手术，在CT片上测量进针点、置入角度、钉道长度、椎弓根最窄处高度及倾斜角度等数据，给予选择后路固定方式参考数据[1]。测量寰齿前间距(Anterrior atlantodontoid interval ，AADI)。对于拟行手术者行CTA检查，观察双侧椎动脉与寰枢椎位置关系，判断有无椎动脉高跨、盘绕等畸形，术中置钉方式的选择，减少损失椎动脉的风险系数。现代数字骨科技术的发展，如3D打印技术等快速发展给予上颈椎手术技术上支持，减少术中、术后因置钉方式的选择而造成的并发症[2]。MRI检查见脊髓不同程度受压，了解横韧带断裂部位和程度、骨折新鲜程度及脊髓信号改变情况。所有患者均在有经验医师陪同下进行检查。
1.5手术方法
1.5.1术前准备：术前均行颅骨牵引，根据骨折复位情况调整牵引重量、角度及牵引时间，牵引重量一般约3～10 kg，颈下部垫枕。术前定期复查床边CR片均证实骨折解剖复位，并模拟术中颈部后伸体位，观察齿状突是否能稳定在复位状态。卧床练习气管向右平推训练，因术后卧床需要练习床上大小便等相关卧床适应性训练。
1.5.2手术技术：前路组：经清醒诱导状态下的经鼻腔插管麻醉成功后，患者仰卧位，头部运用Mayfield三针头部固定架固定，肩背部垫高，使颈部处于后伸位，行颅骨维持牵引，牵引重量3～5 kg，双肩部运用布胶牵引固定，以免阻挡视野，口腔内填塞绷带卷使口尽可能张大，以利于术中拍摄张口位片。手术操作：平下颌骨下缘一横指做颈部右侧横行切口，依次切开皮肤、皮下、颈阔肌，于颈阔肌深层上、下潜行分离，保护下颌下腺，切开右侧胸锁乳突肌与颈内脏鞘间筋膜，到达颈长肌后于其间钝性分离直至C2/3椎间隙，G型臂X光机透视下予以确认，术中只需显露枢椎椎体前下缘中点，切开椎前筋膜，去除颈3椎体前缘部分骨质和C2/3椎间盘的部分纤维环，在导向器的控制下，将直径1.5mm的克氏针沿颈2椎体中点下缘进入，用微型电钻沿齿状突纵轴方向进针，正侧位透视下见克氏针由枢椎体底面距枢椎体前下缘中点约1mm的部位钻入。从颈椎张口位和侧位片透视下观察克氏针的走行。克氏针逐渐深入，最后达到齿状突尖的皮质下。用直径为2.5 mm的中空钻头循克氏针钻入，钻头最终应突破齿状突尖皮质。退出钻头，换用外径为5 mm的扩孔钻头在C2～3椎间盘纤维环上钻一个洞，运用万象中空螺丝刀将外径为3.5 mm的中空松质骨拉力螺钉循克氏针拧入，注意松质骨拉力螺钉的螺纹务必穿透骨折线。在旋入螺钉时，夹住克氏针的尾端，以防克氏针被螺钉带向深部而伤及延髓。在螺钉进入齿状突后，去掉牵引的重量，再将螺钉由齿状突尖拧出约1 mm，使骨折端加压对合。术毕常规留置负压吸引，逐层缝合，无菌辅料覆盖切口。
后路组一期手术：常规经口气管插管全身麻醉，取俯卧位，常规消毒、铺巾，贴护皮膜。取颅底～C4后正中切口长约8 cm，逐层切开皮肤、皮下组织、项韧带，沿棘突两侧做骨膜下剥离，充分显露C1后弓及C2椎板，根据术前CT二维、三维重建结果，选择合适的置钉方式，充分显露所需置钉的部位，置入螺钉，放置钛棒固定四枚螺钉。G臂透视复位良好。于切口内放置塑料引流管一根，清点器械、敷料无误后，逐层关闭切口，颈托固定。
后路组二期内固定取出术：后路术后定期行CR、CT复查，证实齿状突骨折骨性愈合后行二期内同定取出术：全身麻醉下取俯卧位，沿原颈后正中纵切口，将颈椎置于过屈、过伸位，透视证实无寰枢不稳，取出寰枢椎螺钉，术毕常规留置负压吸引，逐层缝合，无菌辅料覆盖切口。
1.5.3术后处理：术后常规应用抗生素，术前评估有脊髓损伤者，予以激素、 营养神经等治疗，心电监护，I级护理，禁食6h，吸氧，床边备气切包，监测血氧饱和度。每天记录颈部术腔的引流量和引流液的性质、颜色。术后颈部颈围制动保护2～3个月。
1.6评价标准：根据以下相关指标：颈椎活动度、JOA 评分、颈部疼痛 VAS 评分、术后并发症、骨折愈合率等充分比较前后路手术临床疗效。患者每次复诊时均复查颈椎张口位厦侧位X片了解愈合情况。 愈合的判定是通过3位脊柱外科医生阅读颈椎正侧位CR片，3位医生都认为有连续骨痂越过骨折线并且骨折线模糊就可以判定为骨折愈合[3-4]。
2 结果
本次研究中所有手术患者均为Ⅱ型新鲜齿状突骨折，所有患者手术顺利， 均由同一组医师完成手术(副主任医师以上)。所有患者均获得随访，随访时间为 6～24个月，平均随访为(16.43±3.16)个月，各临床疗效评价指标分析对比结果显示如下：典型病例，见图1。
2.1手术时间比较：前入路组(90.71±15.31)min，后入路组(125.80±25.35)min；术中出血量比较：前入路组(45.86±13.11)ml，后入路组(240.00±60.47)ml，差异具有统计学意义(P<0.05)。
图A、B：齿状突基底骨折，寰椎向前移位。图C、D：术后4周复查，齿状突解剖复位，螺钉位置良好。图E、F：术后12个月复查，骨折已骨性愈合，齿状突螺钉位置良好图1 典型病例：患者女性，37岁，齿状突Ⅱ型骨折，寰枢关节脱位，行前路中空加压螺钉齿状突内固定术
2.2颈椎活动度比较：旋转功能，前入路组106.41°±15.82°，后入路组一期65.35°±10.17°，后入路组二期83.16°±6.12°；屈伸功能，前入路组75.46°±9.12°，后入路组一期63.02°±9.12°，后入路组二期手术 69.13°±6.28°，前后入路术后均有不同程度丢失，后路组较前入路丢失严重，但在二期取出后有所改善。
2.3颈椎神经功能JOA评分：前路组术前(16.15±0.56)分，术后(17.00±0.00)分，后路组术前(15.60±1.19)分，术后(16.52±0.82)分，两组术后的JOA评分均较术前有所提高，但前后路组间JOA评分提高水平无统计学差异； 后路组一期手术术前(15.53±1.12)分，术后(16.52±0.46)分；后路组术后(16.57±0.96)分，两组术后的JOA评分均较术前有所提高，但前后路组间JOA评分提高水平差异无明显统计学意义(P>0.05)。
2.4颈部疼痛VAS评分：前路组术前(3.17±0.94)分，术后(0.42±0.51)分；后路组一期手术术前(3.43±1.41)分，术后(0.48±0.51)分；后路组二期手术术后(0.39±0.50)分，前路组与后路组一期两组手术患者术后 VAS 评分较术前 VAS 评分均有明显的降低，差异有明显统计学意义(P<0.05)。
2.5术中及术后并发症的比较：前路组有3例发生术后咽部不适及咽痛，前路组有 1 例患者出现骨折愈合延缓，经延长外固定时间而愈；不愈合1例二期行后路寰枢椎融台固定术；后路组有1例在术中发生该症状，16例患者均未出现螺钉松动、脱落及断钉等并发症。
2.6ASIA脊髓损伤分级比较：前路组：术前E级7例，D级3例，术后E级9 例，D级1级；后路组：术前E级3例，D级2例，C级1例，术后E级4例， D级2例。
3 讨论
枢椎齿状突是枕骨-寰枢椎复合体的骨性中轴，与横韧带、翼状韧带等结构共同维持上颈椎的稳定性。齿状突骨折是上颈椎损伤的常见类型，约占枢椎骨折的50%～60%，占颈椎骨折的10%～18%。是70岁以上老年人最常见的颈椎骨折，也是80岁以上人群脊柱损伤中最常见的类型。齿状突骨折年龄段呈双峰分布，第一高峰是年轻患者，多继发于高能量损伤；第二高峰是老年患者，多为低能量损伤，损伤机制为过伸性损伤，导致齿状突向后移位。70岁以上的老年颈椎骨折患者多为齿状突骨折，较少合并脊髓损伤，多为不慎摔倒。上颈髓的避让空间较大，因此，外伤后神经症状发生率相对较低。
齿状突骨折分型标准较多，目前临床多采用Anderson-D′Alonzo分型+Grauer 改良分型[5-6]。其中Ⅱ型细分为 A、B、C 三型，ⅡA型：无移位或粉碎的横行的稳定的齿状突骨折； ⅡB型：骨折线由前上向后下延伸的骨折；ⅡC型：骨折线由前下向后上延伸的骨折，或有显着粉碎性骨折。Ⅰ型及深Ⅲ型为稳定型骨折，多采用保守治疗，多数文献报道，治疗效果满意，融合率高。Halo-vest外固定常被作为治疗齿状突骨折的有效方法，并发症主要包括压疮、支架松动、进钉点感染、骨折纠正丢失、呼吸受限、肺部感染和心脏骤停等，但老年人使用的并发症发生率和死亡率较高[7-9]。部分不能耐受手术治疗者，也适合保守治疗。对于新鲜Ⅱ型齿状突骨折保守治疗骨不连、假关节发生率较高，这与其骨折移位、成角、粉碎程度、年龄、骨质疏松、延迟治疗等多因素有关。目前绝大多数学者倾向于早期手术内固定治疗。手术的目的是恢复恢复颈椎的正常序列，维持寰枢椎的稳定性，最大限度地保留颈椎生理活动范围。目前多有前入路和后入路两种方式。
前路手术包括齿状突螺钉内固定术(ASOF)，经口寰枢椎钢板内固定术(Harms 钢板及改良的 TARP 钢板)，前路经寰枢椎关节螺钉固定术、前路寰枢椎经侧方关节螺钉内固定术、经皮微创齿状突螺钉内固定技术、人工寰齿关节置换术；后路手术方式有 Magerl术(后路寰枢椎经关节螺钉内定技术)、Gallie与 Brooks 线缆固定、 Halifax椎板夹与Apofix椎板钩固定术、枕颈融合术等。理想的手术策略是既能稳定骨折，又能最大限度地保留颈椎活动范围，齿状突螺钉内固定术是其代表，而且其理论上不影响临近节段的运动功能。目前国内外多推广使用该手术方式，骨折愈合率达到85%～100%。
本组10例患者均行前路齿状突螺钉固定，效果满意，骨折线消失，1例患者出现骨折愈合延缓，经延长外固定时间而愈；1例不愈合，二期行后路寰枢椎融台固定术，融合率与文献统计数据基本相符合，但本研究中样本数量较少，还需多中心对照。由于国人的齿状突细小，难以行双螺钉固定，相关文献报道一般国人齿状突颈部最小矢状径 10.47 mm、冠状径为 8.93 mm，所以难以容纳双枚螺钉。目前多数学者推荐，故多采用单螺钉固定。齿状突骨折螺钉大小的选择应充分考虑国人正常齿状突的发育情况。进针点的选择必然侵犯C2/3的椎间盘前缘，通常需祛除位于C2下终板处正中线位置的一下块纤维环，笔者经验是凿掉C3椎体前上缘骨质后以充分显露C2椎体前下缘作为进针点。该术式的融合率与使用的螺钉数量无关。
对于寰枢椎明显脱位(伴或不伴)MRI证实横韧带损伤的寰，可以选择前路3枚螺钉固定融合技术。黄卫兵等对5例寰枢椎-齿状突骨折患者行前路寰枢椎经侧方关节螺钉固定联合齿状突螺钉三钉固定齿状突骨折，置钉良好，骨折愈合满意，寰枢椎稳定，无椎动脉损伤及脊髓损伤等并发症[10]。随着微创理念的更深层次理解，经皮微创前路三钉固定齿状突展现自身的优势，减少了老年患者围手术期的风险[11]。王建等采用经皮微创三钉固定5例老年Ⅱ型齿状突骨折，愈合率100%，平均愈合时间5 ～10个月，术后无神经、血管等并发症[12]。
如MRI提示脊髓前方受压，经口入路也是必要的，尽管存在高感染率、脑脊液漏等多种弊端。为达到既能进行脊髓腹侧减压、复位，又能达到重建寰枢关节的稳定性和活动性的目的，人工寰齿关节置换术应运而生，是寰枢椎内固定手术中最新颖最前沿的术式之一[13]。
对某些特殊类型的齿状突骨折，如斜形骨折、病理性骨折等，后路手术治疗Ⅱ型新鲜齿状突骨折，可获得较好的生物力学稳定性，同时适合前路技术无法实施或失败的案例，作为一种补救技术。本研究中应用一期后路寰枢椎固定术(融合或不融合)+二期行内固定取出术治疗Ⅱ型新鲜齿状突骨折，可部分恢复颈椎活动度。本研究中，颈椎活动度比较：旋转功能，后入路组一期65.35°±10.17°，后入路组二期83.16°±6.12°；屈伸功能，后入路组一期63.02°±9.12°，后入路组二期手术69.13°±6.28°，在二期取出后有所改善。
后路手术能坚强固定，还可进行后方减压，促进脊髓神经恢复。术前无需解剖复位，可通过术中预弯太棒利用杠杆原理进行提拉复位。Platzer等[14]报道后路手术的融合率可达100%，优于前路的89%～100%。
后路术式中，如寰枢椎椎弓根钉固定术有其自限性，主要的并发症是椎动脉、神经损伤及静脉丛出血。枢椎侧块下方有椎动脉走形，发生损伤椎动脉的风险高。枢椎椎板螺钉固定相对安全，不依赖于椎弓根、侧块和横突孔的位置，在技术上相对简单。同时椎板螺钉钉道完全避开横突孔，几乎没有损伤椎动脉的风险。新鲜ⅡA、B型齿状突骨折选首选前路齿状突螺钉固定治疗方案；对于不适合前路齿状突螺钉固定及手术禁忌症的患者，采用一期后路寰枢椎钉棒固定术(融合+非融合)+二期取出的方法可保留寰枢椎的旋转功能。各种手术方式具有各自的优点和不足之处，根据骨折类型、移位程度、合并伤、年龄及解剖变异等多因素综合考虑，采取个体化治疗方案。
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