90Sr敷贴联合鱼肝油酸钠注射治疗静脉畸形疗效观察

李 秋，杨 龙，(南京江宁荣平医院，江苏 南京 211111)

静脉畸形又称为海绵状血管瘤，是常见的一种血管畸形，占所有血管畸形的2/3，可发生于身体各部位，颌面部多见，可导致毁容及功能丧失，严重者可影响凝血功能，甚至危及生命[1]，是血管瘤中危害大、治愈率较低的一种。临床通常采用手术、激光、注射硬化剂和同位素敷贴等方法治疗，但至今尚无完美的治疗手段。我院对135例静脉畸形患者进行观察，并对采用90Sr敷贴治疗、5%鱼肝油酸钠注射及90Sr敷贴联合5%鱼肝油酸钠注射治疗的静脉畸形患者疗效进行比较，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：135例病例为2009年1月～2014年12月期间收治的静脉畸形患者，其中男40例，女95例，年龄2个月～72岁。病灶分布于头面部、胸背部和四肢等部位，病史最长50余年，最短的1个月左右，其中有2例曾在外院经过手术治疗。治疗前签知情同意书，按自愿原则，采用单纯90Sr敷贴治疗组35例，单纯给予5%鱼肝油酸钠注射(对照组)42例，90Sr敷贴联合鱼肝油酸钠治疗(治疗组)58例。

1.2治疗仪器及药物：90Sr敷贴器由英国防化公司生产，其有效面积为4 cm2，放射活度为20 mCi；5%鱼肝油酸钠由上海信宜金朱药业有限公司生产，批准文号：国药准字H31022749。

1.3治疗方法

1.3.1单纯90Sr敷贴法：治疗前，根据病灶大小，在病变部位按敷贴器大小做好标记、定好位置，用铅橡皮保护好正常皮肤，将敷贴器对准病灶标记部位进行敷贴治疗。如病变范围大于敷贴器活性范围，则需要采取分区敷贴，同时应避免漏敷或重复敷贴。对于发展快、局部有隆起的，治疗的时候可适当加压，以利于射线深入病灶基底部分,单个照射野采用剂量为1 400 cGy，直到整个病灶治疗结束。为减少不良反应，保证安全，每天治疗不超过4个照射野面积。不同发病部位采用的剂量根据实际情况进行调整，唇部黏膜在正常照射剂量基础上酌情减少。治疗结束后敷贴器表面应用消毒棉球擦拭，保持其表面清洁。

1.3.2单纯5%鱼肝油酸钠注射：用药剂量根据年龄及病灶面积确定，1岁以内者用量0.5～1 ml；2～5岁用量1～1.5 ml；6岁以上最多可用2 ml；成人用量2～4 ml。间隔10～15 d做第二次注射治疗。注射器进入病灶后，回抽见暗色静脉血后缓慢注射，边注射、边回抽、边推药液，见血变色如手感有胀力则停止注入。对于面积较大的病灶，可采取多点进针，保证均匀治疗。

1.3.3联合治疗法：一般根据病情，先进行90Sr敷贴法治疗，等敷贴治疗结束后，给予5%鱼肝油酸钠腔内注射，注射后1个月左右，根据病灶大小，必要者再进行第二次注射。

1.3.4注意事项：①由于90Sr敷贴治疗属于放射治疗，患者家属普遍对其缺乏了解，治疗前要做好家属宣教，解除其心理顾虑，以利于配合治疗。如患者发热、上呼吸道感染可暂缓治疗。治疗时做好对敏感部位的保护。照射后，个别局部出现脱皮或破溃的情况，可给予涂抹金霉素眼膏预防感染即可[2]。②5%鱼肝油注射注射后局部有疼痛感，随即瘤体肿大、变硬， 局部可能有红、肿、热、痛的症状表现， 一般3～4 d可逐渐消除，属于注射后的正常反应，无需特殊处理。

1.4疗效评价[3]：治愈：瘤体消失，突出皮肤表面的瘤体变平，瘤体内为纤维组织所代替，瘤体消失后，部分病例留有少许疤痕或色素沉着；有效：突出皮肤表面的瘤体基本变平，色素变浅，瘤体肿块缩小；无效：瘤体肿块无改变。总有效率=(治愈例数+有效例数)÷总例数×100%

1.5统计学处理：采用SPSS19.0统计软件，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

三种不同治疗方法疗效比较分析结果见表1。按治愈率比较，以90Sr敷贴联合5%鱼肝油酸钠注射法(100.0%)最高，较单纯5%鱼肝油酸钠注射法(92.9%)及单纯90Sr敷贴法(60.0%)高。详见图1。

表1三种不同治疗方法疗效比较[例(%)]

方法例数治愈有效无效总有效单纯90Sr敷贴356(17.1)15(42.9)14(40.0)21(60.0)①对照组4223(54.8)16(38.1)3(7.1)39(92.9)①治疗组5851(87.9)7(12.1)058(100.0)

注：与治疗组比较，χ2=57.296、16.069，①P<0.0001

图1 右颈部静脉畸形：①外院手术后半年又复发；②采用联合法治疗7年后随访，未见复发

3 讨论

静脉畸形可发生在身体的任何部位，表现为蓝色、皮温不高、无搏动感、可压缩，随年龄增长而增大发现，这和激素等改变有关。发展的静脉畸形可引起肢体疼痛，近关节位置的可影响关节功能；部分病灶可触及颗粒状的静脉石[4-5]。其治疗原则应该是安全、有效、对患者特别是儿童痛苦小、治疗方法简便、费用低、不良反应小、美容效果良好。

β射线治疗应用于临床至今已有40多年的历史，其原理为皮肤血管瘤组织对电离辐射的敏感性比正常组织高，使微血管发生萎缩、闭塞等退行性改变[4]，以达到闭塞微细血管达到治疗血管瘤的目的。由于这种疗法无任何痛苦，所以容易被患者尤其是婴幼儿接受。对35例病灶部位相对表浅的患儿及危险三角注射风险较大的患者经患者或家属同意，采用直接90Sr敷贴治疗。经过随访，35例中有6例达到治愈标准；15例瘤体明显缩小，并停止发展；14例并无明显效果。90Sr敷贴治疗虽然对浅表血管瘤的治疗效果较好，对超过射线深度3 m范围外病灶，射线效果减弱，难以达到治疗目的，效果不理想。单纯敷贴总有效率60%。

注射硬化剂疗法是临床常见用于治疗静脉畸形的方法。 鱼肝油酸钠属于硬化剂，其主要作用机制是促进血液中蛋白质的凝固，促进血小板黏附于血管内皮细胞形成血栓，并因血栓机化而导致血管闭塞，从而使血管瘤迅速地收缩消除，达到治疗目的[5]。单纯注射治疗组42例，随访发现，对于小面积病灶效果理想，治愈率54.8%，总有效率92.9%。但对于大范围、全程性病例，不仅治疗周期长，而且因为一次用药量限制，效果不理想，出现治疗区域有效，但瘤体往周边发展的情况。而90Sr敷贴治疗可有效控制瘤体进一步往周边发展[6]，特别对于累及程度较浅的新病灶，效果较好。两种都是治疗静脉畸形的有效方法，二者结合明显提高治愈率及缩短治疗时间。

本组治疗组58例病例经过联合治疗后，治愈率达到87.9%，总有效率100%，治愈率及有效率远高于其他两组，特别对于大面积、全程性静脉畸形疗效尤其显着，而且经过一年以上随访，效果良好(见图1)。联合治疗不但能使瘤体肿块和伴随症状尽快减轻和消除，而且有较为美观的美容效果。而单纯激光、冷冻、同位素等表浅的治疗，仅作用于病灶表面，对于深部病灶，难以达到理想的治疗效果；而手术切除，术中出血风险高、创伤大、经常导致局部缺损、遗留瘢痕甚至功能障碍，而复发率高[7]。以往治疗结果认为，同位素敷贴治疗不良反应大，影响美容效果，主要是因为敷贴剂量过大，引起放射性皮炎，使皮肤色素脱失、瘢痕形成,但笔者认为只要剂量控制得当，这些不良反应是可以避免的[4]。 根据笔者经验，对于大面积静脉畸形，可选择病灶中间2～3个点为首先注射治疗进针点，后续治疗可依次分段注射。同时治疗时有部分静脉畸形与小动脉有吻合支，缓慢注射的同时注意观察瘤体表面情况，在注射中见正常皮肤变紫色或局部变白，说明药液进入局部正常组织营养小动脉支内，要立刻停止注射，否则会造成局部组织坏死。

90Sr敷贴联合鱼肝油酸钠注射治疗静脉畸形，与单一注射或敷贴疗法、激光疗法[8]、激素治疗法[9]、同类硬化剂药物[10]相比，具有疗效好、费用低、安全性高等优点，是较为理想的一种治疗方法。