黄钱娥，黄宇清，朱红果，夏菊梅
(广州市增城区人民医院肾内科，广东 广州 511300)
终末期肾脏病的特点是营养不良、贫血、高血压、肾性骨病、神经病变和预期寿命缩短。贫血是慢性肾脏疾病的一种最常见的并发症，包括维持性血液透析治疗的患者。在那些已使用促红细胞生成素纠正贫血的慢性肾脏病患者中，贫血也与肾功能的慢性恶化相关[1]。同型半胱氨酸是一种含硫的氨基酸，与肾小球滤过率成反比关系。在终末期肾脏病中，有85%～100%患者有高同型半胱氨酸血症[2]。本研究探讨贫血和高同型半胱氨酸血症对维持性血液透析患者死亡率的关系。
1 资料与方法
1.1研究对象：连续收集50例2014年1月～2016年1月期间在中山大学附属博济医院肾内科规律血液透析(简称血透)3个月以上的终末期肾病患者，作为血透组，另选取30例无肾功能损害的体检者作为对照组。两组的年龄、性别经统计学分析差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2纳入和排除标准：①纳入标准：①规律血液透析3个月以上的终末期肾病患者；②认知功能正常；③同意参加该研究。②排除标准：有严重并发症患者，如尿毒症心包炎、未能控制的严重高血压、合并肿瘤疾患。本次研究经过我院医学伦理委员会同意，并获得患者及家属的知情同意。
1.3研究方法：收集数据包括年龄、性别、导致终末期肾病的原因。透析前抽血检测指标(血红蛋白，血清铁，血清铁蛋白，转铁蛋白饱和度，以及血清同型半胱氨酸水平)。标本在实验室进行常规检查，检测血清铁蛋白和同型半胱氨酸的标本储存在-80 ℃，使用Biorad自动分析仪-酶联检测系统进行检测。患者随访1年以确定贫血和高同型半胱氨酸血症与生存率和死亡风险的关系。
2 结果
2.1两组血液生化指标：共有80例参与研究(50例维持性血液透析超过3个月患者和30例对照人群)。终末期肾病原因包括：糖尿病30例(60%)，高血压10例(20%)，肾结石、梗阻性肾病4例(8%)，慢性肾小球肾炎3例(6%)与未知原因的3例(6%)。其中29例(58%)是女性。平均年龄在血透组与对照组中分别为(46.9±15.5)岁和(39.7±13)岁。透析持续时间3～60个月，平均(13.82±10.53)个月。血透组和对照组血液生化数据见表1。
表1 两组血液生化指标
2.2血透患者死亡率多因素分析：43例(86%)患者有贫血(血红蛋白<11 g/dl)。血清铁蛋白在33例(66%)患者中升高(>500 ng/ml)。1年死亡率为28%(33%贫血患者死亡，而血红蛋白水平>11 g/dl的患者中无人死亡)。血红蛋白水平每下降1 g/dl，相对死亡风险增加1.58。1年后死亡的患者比存活患者血红蛋白水平更低，分别为(8.17±1.85)g/dl与(12.2±2.24)g/dl，差异有统计学意义(P<0.01)。在单因素回归模型中，随着血红蛋白水平的下降，死亡率显着增加，风险比3.04，95%置信区间1.32～5.82，差异有统计学意义(P<0.05)。在多因素回归分析中，只有血红蛋白水平与死亡率相关。见表2。
表2 血透患者死亡率多因素分析
2.3两组同型半胱氨酸水平比较：所有的患者同型半胱氨酸水平均升高，并且同型半胱氨酸水平在血透组和对照组分别为(28.58±8.10)μmol/L与(8.04±1.91)μmol/L，差异有统计学意义(P<0.01)。高同型半胱氨酸血症并不影响死亡率。然而，与非贫血患者相比，同型半胱氨酸水平在贫血患者中更高，分别为(41.73±17.14)μmol/L与(67.33±2.16)μmol/L，差异有统计学意义(P<0.01)。
3 讨论
贫血是透析患者死亡率的一个重要的预测因子[3-4]。在本研究中，大多数血液透析患者(86%)伴有贫血(血红蛋白<11 g/dl)，死亡率与低血红蛋白水平相关，所有死亡均发生在血红蛋白<11 g/dl的患者中。铁是红细胞生成过程中一个必不可少的成分，检测血清铁蛋白，血清铁，转铁蛋白饱和度是评估慢性肾功能衰竭患者铁营养状态的重要工具[5]。在本研究中，转铁蛋白饱和度在26例(52%)患者中是正常的，在33例(66%)患者中是升高的，但是大多数患者还是有贫血，Rambod等研究报道也有类似的发现[6]。低血清铁蛋白是评价终末期肾病患者铁缺乏的一个可靠的指标，然而高血清铁蛋白既可能提示透析患者有足够的铁储存，也可能提示存在急性炎性反应，如患者的铁蛋白水平高于500 ng/ml，也不一定表示患者铁超负荷，在这些患者中，还需要检测其他炎性反应标志物[7]。在本研究的患者中，高铁蛋白水平可能是由于这些患者长时间的使用双腔导管，这些导管是感染的来源和抗促红细胞生成素的原因。因此，笔者推测贫血原因可能为促红细胞生成素使用剂量不够。
血清同型半胱氨酸是透析患者动脉粥样硬化的一个重要的危险因素。一些研究报道指出，在血透患者中存在严重的高同型半胱氨酸血症[8-9]，同时高同型半胱氨酸血症是死亡率的一个危险因素[10-12]。在本研究中，同型半胱氨酸在所有的患者中均升高，与其他学者报告相符。但本研究提示高同型半胱氨酸血症与血液透析患者的死亡率无明显相关，同型半胱氨酸水平在死亡患者中为(26.20±10.1)μmol/L，在仍然存活患者中为(28.55±8.84)μmol/L。然而，与无贫血患者相比，贫血患者同型半胱氨酸更高，分别为(41.73±17.14)μmol/L和(67.33±2.16)μmol/L，高血清同型半胱氨酸在一定条件下可能会增加血透患者的微炎性反应状态进而加剧贫血[13]。因此，高同型半胱氨酸血症对死亡率的影响可能被贫血掩盖，要精确评估高同型半胱氨酸血症对死亡率的影响，首先要提高这些患者的血红蛋白水平。
本研究中几乎所有血透患者都存在贫血，贫血是血透患者死亡率的一个危险因素。然而，一半以上的患者有足够的铁储存，贫血的主要原因可能是促红细胞生成素缺乏。在多数血透患者中均存在高同型半胱氨酸血症，但是它并没有独立的影响死亡率，其对死亡率的影响可能被贫血所掩盖。
