卢文锋，胡景辉

(1.江门市妇幼保健院麻醉科，广东 江门 529000；2.江门市妇幼保健院小儿外科，广东 江门 529000)

随着微创外科技术的不断发展，腹腔镜手术因其损伤小、术后恢复快等优点，已广泛应用于小儿疝气疝囊高位结扎术、阑尾切除术等诸多术式中，取得了显着的疗效。但小儿因体表面积/体重比大、皮下血管多及热传导性强等特征，术中易出现低体温，进而降低麻醉药物代谢速度，延长苏醒时间，并可能增高切口感染、凝血功能障碍等并发症发生风险[1-2]。目前较多研究显示[3-4]，术中保温措施能有效降低患者术中寒战、低体温发生率，促进患者全身麻醉(简称全麻)苏醒。而对腹腔镜全麻手术围术期的保温研究报道较少，本研究旨在探讨多阶段保温措施对腹腔镜全麻手术患儿苏醒效果及炎性反应的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料:选取2019年1月～2019年12月于江门市妇幼保健院麻醉科行60例腹腔镜全麻手术患儿为研究对象，排除标准：术前体温≥38.5℃；术中转开腹；合并心、肝、肺等器官严重功能障碍；血液系统疾病和严重感染；按保温措施不同分为对照组和研究组，各30例，对照组中男17例，女13例，年龄2～10岁，平均(6.5±2.3)岁，体重10～33 kg,平均(21.6±7.3)kg，手术类型：阑尾切除术9例，疝囊高位结扎术21例；美国麻醉医师协会(ASA)分级：Ⅰ级23例，Ⅱ级7例；研究组中男16例，女14例，年龄2～10岁，平均(6.4±2.1)岁，体重12～33 kg，平均(22.3±7.1)kg，手术类型：阑尾切除术8例，疝囊高位结扎术22例；ASA分级：Ⅰ级23例，Ⅱ级7例；两组患儿一般临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究通过本院伦理委员会审核，所有患儿家属均签署书面同意协议。

1.2方法:两组腹腔镜手术前常规禁饮禁食，入室后依次静脉注射芬太尼2 μg/kg、注射用苯磺顺阿曲库铵0.1 mg/kg，丙泊酚注射液3 mg/kg，气管插管行机械通气。对照组给予常规保温措施，室温调节至24℃～26℃，湿度40%～60%，对肢体覆盖棉毯；观察组在入室前15 min设定手术室温度为25℃，并开启变温毯(广东省医疗器械研究所，BW-1型)，设置温度为37℃，患者卧床15 min后开始麻醉诱导；术中以棉毯覆盖非手术区域，双腿套棉脚套，并将输液(37℃)、腹腔冲洗液(42℃)、碘消毒剂(37℃)等液体经液体保温箱加热后再使用；术毕苏醒期保持变温毯持续保温。

1.3观察指标:①生命体征监测：记录所有患儿入室30 min、手术开始30 min和60 min、术毕时鼻咽温度，鼻咽温度测量采用多功能监护仪(Philips公司，MP5型)连接的探头插入鼻咽部，深度为内侧鼻翼至耳垂距离；②炎性反应：分别于入室30 min、手术开始30 min、术毕收集患儿静脉血液5 ml于肝素钠抗凝管中送检，3 000 r/min离心后取血清层，采用酶联免疫法检测血液样品中C-反应蛋白(CRP)、降钙素(PCT)水平；③苏醒质量：记录苏醒时间(入恢复室至睁眼或哭闹)，并评估患儿初醒时躁动情况，睡眠记为1分；清醒、安静、合作记为2分；哭闹、激惹记为3分；无法安抚，不能停止哭闹记为4分；躁动严重，定向力丧失记为5分[5]；评分≥3分则评定为躁动发生。

2 结果

2.1两组鼻咽温度变化比较：对照组手术开始30 min后鼻咽温度呈持续性降低，差异有统计学意义(P<0.05)，研究组鼻咽温度手术过程无明显变化(P>0.05)，两组鼻咽温度组间、时点间及组间、时点间比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2两组血清炎症指标变化情况:两组均于手术开始30 min后血清CRP、PCT水平显着增高，差异有统计学意义(P<0.05)，术毕血清CRP、PCT水平降低，但仍明显高于入室30 min，差异有统计学意义(P<0.05)，经重复测量数据分析，两组血清CRP、PCT水平比较，差异有统计学意义(P<0.001)，见表2。

2.3两组苏醒质量比较：研究组苏醒时间和拔管时间均较对照组缩短，差异有统计学意义(P<0.001)，研究组苏醒期躁动评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.001)，且研究组躁动发生率仅6.67%，明显低于对照组(26.67%)，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表1 两组患儿不同时间鼻咽温度变化情况比较

表2 两组患儿不同时间血清炎性指标变化情况比较

表3 两组苏醒质量比较

3 讨论

体温降低为术中常见的并发症，研究显示[6]，约44.3%患者术中会出现低体温。研究[7-8]发现，全身麻醉状态下下丘脑体温调节敏感性降低，导致机体体温调节滞后；同时麻醉剂对机体新陈代谢产生抑制作用，使机体热量释放减少，体温降低。术中低体温可能对凝血功能、呼吸系统及神经系统等造成不利影响，增加术后并发症发生风险[9]。大量研究证实[3-4]，术中保温能为维持患者体温相对稳定，改善患者术后苏醒期质量。本研究以60例腹腔镜全身麻醉手术患儿为研究对象，探讨多阶段的保温措施的效果。

本研究结果显示，对照组手术开始30 min后鼻咽温度呈持续性降低，差异有统计学意义(P<0.05)，研究组鼻咽温度手术过程无明显变化，差异无统计学意义(P>0.05)，表明多阶段保温措施能维持患儿术中体温稳定。本次研究实施的多阶段保温措施中在患儿入室后进行30 min的预热，能有效避免手术室及床单元导致的体温散失，虽两组入室30 min鼻咽温比较无明显差异，但并非说明术前保温无操作意义。秦福恩等研究[10]发现，术前保温能降低行全身麻醉经皮肾镜钬激光碎石术手术患者术中低体温与术后寒战发生率，对患者术中维持体温恒定具有重要意义。本研究在术中实施了综合保温措施，其中采用的变温毯能产生高效的暖气流，主动保护患儿体温衡定，并能最大限度地预防机体散热，减少手术室空气对流产生的体温散失；同时，术中使用的输液、冲洗液、消毒液等均经保温箱预热，能减少大量冷液体带走机体热量，维持体温恒定。较多研究[11-12]表明，将冲洗液预热至37℃能减少术中患者寒战和术后并发症的发生率，并能增加患者舒适度。另外，本研究对两组苏醒质量评估结果显示，研究组苏醒时间和拔管时间均较对照组缩短，差异有统计学意义(P<0.001)，且研究组苏醒期躁动评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.001)，且研究组躁动发生率仅6.67%，明显低于对照组(26.67%)，差异有统计学意义(P<0.05)，提示多阶段保温措施能有效改善腹腔镜全身麻醉手术患儿苏醒质量。笔者分析这均得益于术中患儿体温的恒定，术中患者体温对麻醉剂的代谢会产生较大影响，低体温可导致中央室和外周室间清除率下降，血液麻醉剂浓度增高；而正常恒定的体温有助于机体循环，减少麻醉剂在中枢神经系统的分布[13-14]，从而缩短苏醒时间，避免患儿苏醒延迟，并有利于认知功能的恢复，减少苏醒期躁动的发生。值得注意的是，目前研究大多忽视了苏醒期患儿体温的保持，该阶段患儿机能代谢仍未完全恢复，仍有赖于外界维持，笔者认为该方面的措施有待加强。

另外，本研究结果显示，两组均于手术开始30 min后血清CRP、PCT水平显着增高，差异有统计学意义(P<0.05)，术毕血清CRP、PCT水平降低，但仍明显高于入室30 min，差异有统计学意义(P<0.05)，经重复测量数据分析，两组血清CRP、PCT水平比较，差异有统计学意义(P<0.001)。提示本研究实施的多阶段保温措施有助于降低围术期患儿机体炎性反应。低体温对机体是一种应激性刺激，研究[15]发现，低温可引起机体免疫功能损伤，增加外周血管阻力而增加机体耗氧量，并可能导致凝血功能紊乱。CRP为机体出现炎性反应早期的高敏感度细胞因子，常用各类损伤性炎性反应的标志物；PCT被认为是血液中最早出现的炎性因子，也是诸多疾病疗效判定和预后评估的重要指标。本研究手术开始30 min后血清炎性指标显着增高主要由于手术操作导致机体产生应激性炎性反应，随着手术结束炎性指标水平呈下降趋势，但研究组炎性指标水平均低于对照组，说明本研究实施的多阶段保温措施有效减缓了患儿机体炎性反应，有利于改善患儿预后。

综上所述，多阶段保温措施能有效保持腹腔镜全麻手术患儿的体温恒定，提高苏醒质量，降低机体炎性反应，值得临床借鉴。