王丽平
(天津医科大学第二医院，天津 300211)
输尿管结石在临床上是常见的泌尿系统疾病之一，其中嵌顿性输尿管结石较多发，且常发生在输尿管上段，主要是由于输尿管上段位置邻近肾脏，此段发生结石体积常比中下段更大，故易形成嵌顿性，并且对肾脏功能影响更大，若结石持续停留在某部位超过6周，患者无法自行排出，急需借助医疗措施进行有效处理[1]。现阶段，临床对于嵌顿性输尿管结石主要采用的是手术治疗方式，近年来随着医疗技术的发展与进步，微创经皮肾镜碎石术(Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL)与输尿管软镜碎石术(Flexible ureteroscope lithotripsy，FURL)逐渐被用于治疗嵌顿性输尿管结石[2]。为了进一步分析两种手术方式治疗嵌顿性输尿管结石的疗效及安全性，现将研究详细内容报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料：选自2019年1月～2020年6月期间我院收治的60例嵌顿性输尿管结石患者作为本次研究对象，依据治疗方案的不同划分为MPCNL组30例与FURL组30例。MPCNL组中男19例，女11例，年龄23～75岁，平均(42.26±2.15)岁，结石表面积150～250 mm2，平均(175.23±32.05)mm2；FURL组中男18例，女12例，年龄24～75岁，平均(41.89±2.55)岁，结石表面积150～250 mm2，平均(176.04±33.15)mm2。两组患者一般资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2纳入及排除标准
1.2.1纳入标准：①经临床影像学检查符合《常见泌尿系统疾病诊治新方略》中嵌顿性输尿管结石的诊断标准[3]；②均为单侧发病；③结石直径<2.0 cm；④术前肾功能正常；⑤知情同意；⑤获医院伦理委员会批准。
1.2.2排除标准：①近期(2个月内)有接受相关治疗；②伴输尿管狭窄情况；③存在重要器官器质性病变；④患有恶性肿瘤疾病；⑤凝血功能障碍及泌尿系统感染；⑥中途退出或资料不全者。
1.3方法
1.3.1MPCNL组：行气管插管全身麻醉处理，取截石位，于膀胱镜引导下经尿道逆行向患侧置入5F输尿管，改成俯卧位，在超声引导下于患者肩胛线、第11～12肋间及腋后线间对目标肾盏行穿刺，直到穿刺针鞘流出尿液，将斑马导丝置入，作手术切口约1 cm，沿着导丝将扩张器推进相应的工作鞘，并在其中置入Wolf12F肾镜，利用肾集合系统确定结石位置，使用工作鞘抵住结石，依据EMS碎石系统击碎系统，并使用异物钳夹取碎石，经皮肾通道冲洗出碎石。术后于患者留置双J管与肾造瘘管，肾造瘘管可在术后7 d左右拔除，在腰部穿刺孔无漏尿情况时则可拔除尿管，双J管在术后2～6周拔除。
1.3.2FURL组：行气管插管全身麻醉，取截石位，在患侧输尿管将WolfF8/9.8输尿管镜送入结石下方，并将斑马导丝置入，沿着原路撤出输尿管镜，根据斑马导丝方向将套有软镜鞘管导管插入直达结石部位，拔出导管内芯，沿F12/14输尿管软镜鞘植入F8输尿管软镜，直达输尿管上段结石部位后，将钬激光光纤置入，能量设定为1.0J/20Hz，使用“蚕食法”进行碎石，若碎石较大返回至肾内，需让输尿管软镜随着肾使用钬激光进行碎石处理，清理结石碎片，对较大块碎石使用网篮套出。清理完成后，沿着置入路径依次退出输尿管软镜及其镜鞘。术后常规留置尿管，并根据患者情况留置输尿管直导管，并按患者术后恢复状态取出。
1.4观察指标：①碎石情况：统计两组患者一次碎石成功率，并在术后第1天与两周拔体内支架管的时候使用腹部彩超或平片检查结石残留状况；②手术情况：记录两组患者的手术时间、术中出血量、导管留置时间及住院时间；③安全性：统计两组患者在术后发生的出血、发热及尿外渗等并发症。
2 结果
2.1两组患者一次碎石成功率、结石清除率比较：MPCNL组一次碎石成功率、术后3 d及1个月结石清除率均显着高于FURL组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
表1 两组患者一次碎石成功率、结石清除率比较[例(%)]
2.2两组患者手术情况比较：MPCNL组手术时间明显低于FURL组，而术中出血量、导管留置时间及住院时间均显着高于FURL组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表2 两组患者手术情况比较
2.3两组患者术后并发症发生情况比较：MPCNL组与FURL组对比并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。
表3 两组患者术后并发症发生情况比较[例(%)]
3 讨论
嵌顿性输尿管结石作为泌尿外科常见疾病，常存在息肉包裹、粘连输尿管壁等情况，加上发生部位较特殊，结石大小不一，且患者个体差异大，若是选择体外冲击波碎石及药物治疗难以满足患者需求[3]。目前关于嵌顿性输尿管结石的首选方案临床还尚未形成明确标准，MPCNL与FURL均为治疗该病的常用方式，具有结石取静率高、手术创伤小及疗效满意等特点，但也存在着各自的优缺点[4]。
本次研究结果发现，MPCNL组一次碎石成功率与结石清除率均优于FURL组，与赵文超等研究[5]相符合，这说明MPCNL治疗在碎石及清除结石方面效果更佳。分析其原因为：①在手术期间，患者击碎的结石颗粒易遍布在各个肾盏内，尽管输尿管软镜可进入肾盏中，但由于存在肾积水现象，肾盏数量较多且空间较大，极易出现遗漏；②嵌顿性输尿管结石质地多坚硬，钬激光难以完全粉末化；③肾脏会受到积水影响使得空间变化，尿液更新减慢，造成肾盏内残留一些结石颗粒，常见肾下盏；④由于患者常合并尿管炎性息肉情况，使得小颗粒结石无法下移排出或速度较慢，形成石阶，造成碎石失败[6-7]。本次研究显示，MPCNL组手术时间比FURL组低，术中出血量、导管留置时间及住院时间比FURL组高，主要是由于输尿管软镜可利用其弯曲特性，直接进入肾盏内击碎残留结石，并且通过人体自然腔道开展手术，在直视状态下给予碎石处理，可减少术中出血量，缩短术后恢复时间，具有更微创、安全性更高及术后恢复更快等优势[8]。MPCNL在建立取石通道后，通过超声引导穿刺目标肾盏，创建经皮肾通道，可减少穿刺传授，在碎石时可快速确定结石进行击碎、冲出及取出，由于嵌顿性输尿管结石常存在远端输尿管直径比近端狭小特点，结石通常不会移动，因此结石清除率较高，同时在碎石期间，利用工作鞘将结石抵住，可避免碎石移位到其他肾盏，有助于被灌注液完全冲出[9-10]。本次研究中两组患者术后并发症对比差异不明显，由此说明MPCNL与FURL治疗安全性均较高，在临床选择中应当依据患者实际情况、医院设备等选择合适有效的治疗方式。
综上所述，针对嵌顿性输尿管结石采用MPCNL结石清除率更佳，而在微创及术后恢复上FURL占有优势，故临床需全面评估患者情况提供最佳的治疗方案。
