杨柳桂 (上栗县中医院检验科，江西 上栗 337009)

严重感染一直是导致重症患者死亡的重要原因。流行病学调查显示[1]，医院重症感染人群中50%为重症监护病房(ICU)患者，其院内病死率可达25%。血流感染是感染性疾病的重症表现之一，ICU重症患者由于身体机能降低、免疫力低下，加之长期卧床及较多使用侵入性操作，是血流感染的高发人群。重症患者合并血流感染时常无明显症状、体征，随着病情迅速进展，易发展成为多器官功能衰竭[2-3]。因此，早期识别与诊断重症患者血流感染的发生有重要意义。超敏C-反应蛋白(hs-CRP)、降钙素原(PCT)作为细菌感染的生物标志物，对于血流感染的早期诊断有重要作用[4]。中性粒细胞/淋巴细胞比值(NLR)是一种新型的全身炎性反应标志物，研究发现[5]，其对感染也具有一定诊断价值。但目前关于NLR在重症感染患者血流感染诊断中的应用报告较少，临床价值尚不明确。本研究旨在探讨NLR联合hs-CRP、PCT对重症患者血流感染的预测价值。

1 资料与方法

1.1一般资料:采取回顾性研究方法收集2018～2019年在我院ICU住院并疑似血流感染的重症患者88例，其中男53例，女35例，年龄22～80岁，平均(65.18±12.59)岁。纳入标准：①年龄18～80岁；②体温>38.5℃，临床怀疑血流感染。排除标准：①伴严重心肾功能不全者；②入院<24 h即死亡者；③伴血液系统疾病者；④伴自身免疫缺陷病者；⑤临床资料不完整者。本次研究经过本院医学伦理委员会同意。

1.2研究方法:收集患者临床资料，包括年龄、性别、基础疾病情况、入ICU时急性生理学与慢性健康状况系统Ⅱ(APACHE Ⅱ)评分及28 d预后等；在怀疑血流感染后6 h内抽血，留取血培养，行血常规测定，获取hs-CRP、PCT、中性粒细胞、淋巴细胞等数据，计算NLR；其中hs-CRP的检测采用免疫比浊法，试剂盒为罗氏公司产品；PCT的检测采用电化学发光法，试剂盒为法国生物梅里埃公司产品。同时收集血培养化验结果，根据血培养中是否存在细菌、真菌感染将患者分为血流感染组(血培养阳性)与非血流感染组(血培养阴性)。

2 结果

2.1一般情况:88例患者血培养阳性(血流感染)38例占43.18%，血培养阴性(非血流感染)50例占56.82%，与非感染组相比，感染组有较高体温、APACHE Ⅱ评分、血清丙转氨酸(ALT)、血清谷草转氨酸(AST)、TBiL水平及28 d病死率，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2两组患者NLR、hs-CRP、PCT水平比较：观察组NLR、hs-CRP、PCT水平高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者NLR、hs-CRP、PCT水平比较

2.3Logistic回归分析:将血流感染组与非血流感染组差异有统计学意义的指标纳入Logistic多因素回归模型进行分析，来确定重症患者细菌感染的独立相关因素，结果显示NLR、hs-CRP、PCT是血流感染的独立相关因素(P<0.05)。见表3。

表3 细菌感染独立相关因素的Logistic回归分析

2.4NLR、hs-CRP、PCT预测重症患者血流感染的ROC曲线分析：ROC曲线分析显示，NLR、hs-CRP、PCT预测重症患者血流感染的曲线下面积分别为0.911、0.832和0.784，以NLR的曲线下面积最大，其次为hs-CRP、PCT最小。见表4、图1。

表4 NLR、hs-CRP、PCT预测重症患者血流感染的临床价值

图1 NLR、hs-CRP、PCT预测重症患者血流感染的ROC曲线

3 讨论

血流感染的早期诊断对于评估重症患者预后有着重要意义，血培养是血流感染诊断金标准，已成为病情监测不可或缺的手段。但由于ICU患者多已接受抗感染治疗，会影响病原菌的检出，且血培养耗时长，即便检测出阳性时患者可能已经是严重感染状态，造成病情延误，增加患者病死率[6]，因此寻找辅助诊断方法尤为迫切。理想的生物标志物是协助诊断的重要工具，有助于实现危险分层及预后评估。目前临床上感染标志物众多，各有着局限性，可靠的生物标志物仍需不断探索[7]。本研究以重症患者为研究对象，分析hs-CRP、PCT及NLR对血流感染的早期识别能力，结果发现三者均对血流感染有预测作用，以NLR诊断价值最大。

PCT是一种降钙素原前体物质，不受病毒炎症、非特异性炎症的影响，故可作为区分细菌与病毒感染的生物标志物[8]。PCT在全身细菌感染4 h后即可在血液中被检测到，并于6～8 h达到峰值，且其增高程度与感染严重程度呈正相关。Wang等[9]研究显示PCT诊断血流感染的敏感度、特异度分别为83%、65%，Steichen等[10]研究表明PCT诊断细菌感染的敏感度为64%，特异度为94%。唐洪影等[11]研究PCT在念珠菌血流感染辅助诊断中作用发现，当PCT>0.355 ng/ml时其敏感度为76.9%，特异度为60.8%。本研究发现PCT对重症患者血流感染的发生有较好预测价值，PCT>0.65 μg/L血流感染发生的可能性较大。

hs-CRP是一种急性时相蛋白，作为区分炎症状态与非炎症状态的敏感指标，其表达水平能够反映感染程度[12]。正常情况下血清hs-CRP水平极低，当发生感染、炎症时由肝脏产生的hs-CRP增多，并在感染后24～48 h达到峰值，研究发现hs-CRP>100 mg/L时80%以上患者存在细菌感染[13]。本研究显示，hs-CRP诊断血流感染的ROC曲线下面积为0.832，最佳截断值为108.56 mg/L，敏感度为65.8%，特异度为90.0%。一项关于PCT、hs-CRP诊断肺炎的研究发现，hs-CRP对肺部感染的诊断效能优于PCT[14]，这与本研究一致。

NLR作为新型的全身炎症反应标志物，常被用于癌症患者预后的预测[15-16]。近年研究发现，NLR相比于CRP、WBC能够更好地反映全身炎性反应状况，在感染疾病的诊断中受到关注。研究认为，血流感染的发生多与免疫状态相关，是防御免疫与调节免疫之间相互作用产生的结果。感染发生时中性粒细胞过度激活，而淋巴细胞凋亡增多，淋巴细胞数目减少，致使机体处于免疫抑制状态，特异性免疫功能降低，增加感染机会[17]。低水平的淋巴细胞与感染发生及严重程度有紧密联系[18]，因此NLR水平能够反映感染情况，但目前关于NLR在感染诊断中的应用研究仍较少。Ljungstrom等[19]研究发现，NLR可作为判断细菌血症的生物标志物，并可用于评估脓毒症的病情程度。王宁等[20]在研究NLR对肿瘤患者细菌感染的预测价值中发现，NLR诊断的敏感度为88.4%，特异度为51.0%。张彩红等[21]研究显示，NLR在大肠埃希菌血流感染的诊断中有较高临床价值，诊断效能甚至优于hs-CRP、PCT。本研究也发现，与hs-CRP、PCT相比，NLR诊断重症患者血流感染的ROC曲线下面积更大，提示NLR可能是更好的血流感染早期预测指标。

综上所述，NLR、hs-CRP、PCT均对重症患者血流感染有一定预测能力，且NLR的诊断效能优于hs-CRP、PCT。本研究存在不足，首先由于是回顾性研究，仅观察了单一时间点的相关指标，未进行动态变化的监测；其次，由于病例数较少，未就上述生物标志物对患者预后的预测价值进行分析，仍有待进一步研究。