冯 春，祁文清，丁三珍
(青海红十字医院内分泌代谢科，青海 西宁 810000)
我国人口众多，糖尿病的发病率在我国人民罹患众多基础疾病中高达10.4%[1]。对于糖尿病的研究，我国内分泌专家学者们从未停歇。从最开始治疗糖尿病的双胍类、磺脲类、人胰岛素类药物，发展至现今数十种降糖效果明显且副作用小的降糖药，大大提升了糖尿病患者的生活质量。虽然治疗药物层出不穷，效果也取得了一定成效，但是对于2型糖尿病(T2DM)患者来说，他们大多年龄偏大，经常合并患有其他心血管疾病的风险。一次性低血糖对于T2DM患者来说风险并不是很大，但是由于血糖控制不理想，出现的反复低血糖情况对于心血管系统来说是很大的风险[2]。
1 资料与方法
1.1一般资料：选择2018年7月～2019年5月就诊于青海红十字医院内分泌科住院部的80例T2DM同时合并心血管疾病的患者(以冠心病病为主，排除风湿性心脏病及肥厚性心肌病等器质性心脏瓣膜疾病)为研究对象，根据低血糖发生情况分为反复低血糖组与无低血糖组，每组各40例。80例反复低血糖组中男46例，女34例，平均(59.36±13.58)岁，平均病程(9.27±6.33)年。所有入选的T2DM患者均符合1999年世界卫生组织(WHO)发布的诊断标准[3]。对于反复低血糖应遵循如下定义：血糖≤3.9 mmol/L，持续10 min/次，伴或不伴低血糖相应症状，至少发作2次以上，且每次发作间隔半小时以上。本次研究经过本院医学伦理委员会同意。
1.2研究方法：收集此次入院80例患者在住院期间的心肌酶谱、肌钙蛋白(cTn)、左心室射血分数(LVEF)及相关生化指标，其中具体观察指标如下：肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌钙蛋白(cTn)、左心室射血分数(LVEF)、三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、空腹血糖(FBG)、糖化血红蛋白(HbA1c)、谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、肌酐(Cr)、C-反应蛋白(CRP)。所有指标及检测项目均由医院检验科负责，HbA1c采用伯乐D-10糖化血红蛋白仪进行高效液相显色谱法检测，其余指标采用贝克曼AU5800生化分析仪进行酶法检测。
2 结果
2.1两组基本情况比较：两组性别、平均年龄、病程比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。
表1 两组基本情况比较
2.2两组心功能比较：除CK-MB外，其余三项均差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表2 两组心功能相关指标比较
2.3两组各项实验室检查比较：无低血糖组与反复低血糖组各项指标及ALT均降低，FBG、HbA1c、AST、Cr、CRP指标差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。
表3 两组相关生化指标比较
3 讨论
糖尿病的患病率在我国居高不下，是影响我国国民健康的首要危险因素。其国民患病率由80年代的0.67%增至2013年的10.4%。随着我国城镇化、工业化、人口老龄化的不断加重，糖尿病的问题愈发凸显。尤其是T2DM，是很常见的糖尿病分型之一。虽然其具体病因尚未清楚，但是其导致胰岛功能受损，β细胞功能缺失，调节血糖能力下降的危害是显而易见的。
随着世界各地专家不断对血糖问题的研究，人们发现T2DM患者不断反复低血糖对心血管系统的危害，可能与高血糖对心血管的危害程度大致相同，并且对并发症的影响更为严重与恶劣[4]。本研究提示反复低血糖的发生与患者的年龄及病程并无相关联系。当体内胰岛素分泌下降的时候，体内其他升高血糖的激素分泌增加，如胰高血糖素、肾上腺素等，这些激素的释放会影响心脏功能，导致心肌细胞受损，可能会进而产生一系列等氧化应激反应，进而释放大量心肌损伤信号入血[5]。有关心功能的相关指标比较中，CK-MB在两组之间差异无统计学意义。可能与发生的时间有关，CK-MB在心肌损伤的早期发生，但是由于T2DM患者处于反复发作刺激的阶段，可能对CK-MB的指标变化并无十分明显。EF作为判断心肌收缩力的重要指标，对于反复低血糖对包括心肌梗死、心绞痛等心血管风险疾病的预判是存在争议的[4]。有研究表明，反复低血糖患者的症状并不能作为心血管疾病发生的警铃，甚至在低血糖反复发生后，在指标检测当中并未发现血管内皮因子损伤的证据。还有研究表明，在反复低血糖发生的时候，体内的炎性因子及氧化应激等相关指标有所改变[6]，但是究竟与反复低血糖的发生有无具体关联，尚需进一步验证。本研究与文献报道[6-7]方向大体一致。
血脂的异常对心血管疾病来说是潜在的危险，可以说是十分危险的因素之一。多少心血管疾病都是由于血脂异常，导致分布异常，最后导致血管粥样硬化，斑块的形成。假使斑块脱落，随血液流动，继发心肌梗死的概率大大提升。因此本研究选用有关血脂的生化指标进行研究。当人体脂质代谢异常时会发生高脂血症，最开始胆固醇以低密度脂蛋白的形式存在于机体内，当糖尿病风险增加时，使得胆固醇不能完全被吸收沉积于血管壁形成斑块。调查研究显示，反复低血糖的发生导致体内新陈代谢发生紊乱，胰岛素又一次出现抵抗，糖并未转化成能量，反而以脂肪的形式存在，过多脂肪堆积在肝脏，导致游离脂肪酸增加，更加使得胰岛素抵抗，恶性循环，形成脂肪肝等疾病，加重了心血管疾病的患病风险。CRP作为预测心血管疾病风险的重要指标之一，有研究指出，导致糖尿病患者CRP升高的原因与胰岛素抵抗有关，导致机体对胰岛素失去敏感性，进而阻断了CRP与清蛋白的结合，进而导致CPR的升高。本研究与文献研究结果不一致，可见反复低血糖确实对患者血脂产生影响，但反复低血糖与血脂异常之间的联系尚需要进一步验证。
反复低血糖对心血管系统的危害与患者的性别、年龄、病程无关；对于心功能的检查，除了CK-MB之外，其他指标均指向反复低血糖带来的危害，而反复低血糖可能也会造成脂质分布及代谢的异常，具体机制尚需要进一步观察与研究。总之，控制反复低血糖的发生对于糖尿病患者的心血管系统是有百利而无一害，合理控制血糖作为内分泌科医师的重中之重，合理做到防治结合是未来共同努力的目标。
