李国馨
摘要：慢性盆腔痛是由多种原因导致的骨盆及其周围组织疼痛，引起机体器官功能异常，严重影响患者的生活质量。慢性盆腔痛临床病因复杂，可涉及多个系统，临床诊治难度大。妇科因素是诸多病因中常见原因，备受关注。本文对妇科因素导致的慢性盆腔痛病因、诊断以及治疗进行综述，以期为临床慢性盆腔痛的诊治提供一定参考依据。
关键词：妇科;慢性盆腔痛;子宫内膜异位症;盆腔粘连
中图分类号：R711 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.05.018
文章编号：1006-1959（2020）05-0059-03
Abstract：Chronic pelvic pain is pain in the pelvis and surrounding tissues caused by a variety of causes， causing abnormal organ function and severely affecting the quality of life of patients. The clinical etiology of chronic pelvic pain is complex and can involve multiple systems， making clinical diagnosis and treatment difficult. Gynecological factors are a common cause among many etiologies and have attracted much attention. This article reviews the etiology， diagnosis and treatment of chronic pelvic pain caused by gynecological factors， with a view to providing a certain reference for the diagnosis and treatment of chronic pelvic pain.
Key words：Gynecology;Chronic pelvic pain;Endometriosis;Pelvic adhesions
慢性盆腔痛（chronic pelvic pain）是临床育龄期妇女常见症状，表现为间断或持续性下腹疼痛反复发作，时间超过6个月以上的综合征[1]。常见的妇科因素所致慢性盆腔痛主要包括妇科盆腔炎性疾病、子宫内膜异位症、盆腔静脉瘀血综合征、盆腔粘连、子宫肌瘤等。了解妇科因素所致慢性盆腔疼痛病因有助于正确指导该病的治疗，提高治疗效果，改善患者生活质量。本文主要对妇科因素所致慢性盆腔痛病因及诊治研究进行综述。
1病因
1.1妇科盆腔炎性疾病 妇科盆腔炎性疾病是非妊娠期妇女常见的感染性疾病，也是引起盆腔痛的主要原因，其致病微生物种类繁多，并且常伴有混合感染，临床症状、体征及严重程度不同，诊断不确定性大，治疗不规范，导致盆腔炎不能及时治愈，复发率高，可能引起不孕等其他并发症。妇科盆腔炎性疾病多由逆行感染引起上生殖道感染性疾病，患者主要表现为下腹部持续疼痛，并伴有胀痛、坠痛、腰骶部酸痛等症状，在劳累、性交以及月经前后疼痛加重，常伴有白带增多、痛经症状。研究表明[2]，22%的急性盆腔炎性疾病患者急性发作后会导致慢性盆腔痛，通常在急性发作后4～8周较为常见。目前对其发病机制尚未完全明确，可能与炎症引起子宫、输卵管以及卵巢走行异常相关，炎症反应会刺激盆腔充血，引起慢性盆腔痛。急性炎症消退后仍然出现疼痛，与病变组织的神经纤维致敏相关。冷金花[3]研究显示，盆腔炎性疾病急性发作，治疗11个月盆腔张力仍增多，慢性盆腔炎发生风险增加，且随盆腔张力增加，慢性盆腔痛发生率增大，盆腔脏器间粘连、破坏程度越严重。可见，盆腔炎性疾病发病的严重程度和治疗的合理性与其是否发生慢性盆腔痛相关。
1.2子宫内膜异位症 慢性盆腔痛是子宫内膜异位症的常见症状，子宫内膜异位症是一个盆腔炎性反应过程，引起疼痛产生的机制较为复杂，神经传导被认为是子宫内膜异位症引起慢性盆腔痛的重要原 因[4]。Baloch S等[5]研究发现，不同程度慢性盆腔痛与神经纤维密度、数量密切相关。深部浸润型子宫内膜异位症病灶中，疼痛介导的神经纤维密度相对较高，会加重慢性盆腔痛。在子宫内膜异位病灶中神经分布密度未增高，而淋巴细胞浸润和间皮细胞增生程度显着升高，说明可能是由于淋巴细胞侵润导致局部炎症反应，随着炎性细胞因子的释放，慢性盆腔痛程度加重[6]。常见的炎症细胞因子会造成子宫内膜异位症疼痛，例如白介素-8、白介素-6、前列腺素E2等，其中前列腺素E2是重要的炎症因子。子宫内膜异位会引起组织局部雌激素水平升高，刺激环氧合酶-2分泌，进一步刺激前列腺素E2表达。同时前列腺素E2可与多种炎症因子互相作用，刺激子宫平滑肌痉挛性收缩，引起慢性盆腔痛。有研究显示[7]，青春期子宫内膜异位患者腹腔液中白介素-6、白介素-8的水平高于健康患者，进一步表明炎症反应在子宫内膜异位症引起的慢性盆腔痛中发挥着重要的作用。此外，子宫内膜异位症病灶周围，甚至是盆腔存在复杂的疼痛介质系统，各种引起疼痛的因素相互作用，最终导致慢性盆腔痛发生。
1.3盆腔静脉淤血综合征 盆腔静脉血管相对薄弱、弹性差，容易发生扩张和迂曲，长时间站立或坐位会引起盆腔静脉压升高，而引起盆腔静脉瘀血。同时长期仰卧睡位或后位子宫患者，子宫体重力和膀胱充盈会使子宫体后移，卵巢血管位置下降，局部静脉血流受到影响，发现局部水肿、充血，压迫周围盆腔组织。有研究对慢性盆腔痛患者进行盆腔静脉造影和诊断性腹腔镜检查，发现35%的患者存在盆腔静脉瘀血综合征[8]。Lopopolo M等[9]研究发现，多次妊娠女性盆腔瘀血发生率高，绝经后女性不会发生盆腔瘀血。盆腔瘀血综合征患者采用激素治疗后，临床症状减轻，表明盆腔瘀血综合征发生的发生与激素刺激相关，且卵巢内分泌功能紊乱可能是造成盆腔瘀血综合征的重要原因。
1.4其他 盆腔粘连也是引起慢性盆腔痛的重要原因之一，粘连引起的纤维化，会对器官造成牵拉，进而引起组织张力变化，牵拉同时会引起组织缺血而导致慢性盆腔痛发生。粘连造成脏器受损，神经冲动传导至中枢神经系统，支配对应皮区产生痛感。临床关于盆腔粘连引起慢性盆腔痛的发生率较高，但是否与慢性盆腔痛发生存在因果关系还不明确。子宫腺肌病是子宫内膜及其间质细胞侵入子宫肌层，在局部形成病灶。月经期子宫肌壁间病灶会释放大量前列腺素、炎性介质，刺激或损伤神经末梢，子宫肌壁间的病灶大量出血也会刺激子宫异常收缩，破坏子宫平滑肌细胞，从而产生慢性盆腔痛[10]。慢性盆腔结缔组织炎多继发于严重的宫颈炎，急性期主要表现为充血、水肿，发展称为慢性炎症后双侧宫骶韧带、宫旁组织均明显增厚，会造成子宫移位或偏向一侧，或前后活动受限，患者出现腰骶部或下腹部胀痛，发生慢性盆腔痛[11]。此外，子宫平滑肌瘤、盆腔器官脱垂等也同样会引起慢性盆腔痛的发生。总之，慢性盆腔痛病因分类复杂，涉及多个学科，可单独存在也可合并存在，与炎症后盆腔脏器形态异常或粘连、内膜异位症等因素密切相关。
2慢性盆腔痛的治疗
2.1药物治疗
2.1.1镇痛药 临床明确慢性盆腔痛病因，祛除病因是主要的治疗方法。在不能明确病因的情况下，缓解疼痛是主要治疗目的。非甾体类抗炎药是临床常用镇痛药，口服半衰周期短，可反复使用，临床不良反应主要为胃肠道不适，是临床治疗慢性盆腔痛的一线用药。临床治疗慢性盆腔痛，依据患者的疼痛程度按阶梯给药，针对性的选择不同非甾体类抗炎药物，与阿片类药物联合应用可增强阿片类药物镇痛效果，减少药物用量[12]。对使用镇痛药的患者要加强监护，密切观察其疼痛缓解程度和机体反应情况，注意药物相互作用，尽可能减少不良反应，提高患者的生活质量。
2.1.2激素类药物 研究显示[13]，激素治疗慢性盆腔痛，可有效缓解子宫内膜异位症和盆腔瘀血综合征相关疼痛。临床常用激素类药物包括孕激素、促性腺激素释放激素激动剂、左炔诺孕酮宫内缓释系统。促性腺激素释放激素激动剂可通过垂体，调整雌激素处于低状态，缓解疼痛。Da Luz RA等[14]研究指出，采用促性腺激素释放激素激动剂治疗患者疼痛评分明显低于孕激素治疗患者。孕激素治疗子宫内膜异位症引起的慢性盆腔痛存在差异，部分患者临床不良反应大、耐受性差，容易出现乳房胀痛、体液潴留等并发症，严重影响临床治疗效果。左炔诺孕酮宫内节育系统适用于无生育要求患者，具有良好的治疗效果，不需要反复给药，并且可有效治疗子宫腺肌病引起的慢性盆腔痛[15]。
2.1.3其他 中药治疗慢性盆腔痛，可缓解盆腔充血，减轻患者临床疼痛。Sewell M等[16]研究中采用康复消炎栓塞肛疗法治疗盆腔炎性疾病导致的慢性盆腔痛，可减轻患者疼痛，改善临床症状。有研究显示[17]，采用赤血抗生素和安慰剂治疗慢性盆腔痛的临床治疗有效率相似。而采用精神类抗抑郁药物治疗慢性盆腔痛，可减轻患者抑郁情绪，提高患者疼痛耐受的[18]。但是精神类药物对于慢性盆腔痛的应用效果和安全性还无明确定论。
2.2手术治疗
2.2.1切除病灶 子宫内膜异位症引起的慢性盆腔痛，合并盆腔包块者应首选手术治疗，切除肉眼所见病灶，重建盆腔解剖[19]。同时子宫肌瘤、卵巢肿瘤等妇科疾病引起的慢性盆腔痛，手术治疗可显着改善慢性盆腔痛，减轻患者的痛苦。
2.2.2粘连分解 目前，关于慢性盆腔痛与盆腔粘连的相关性尚未完全明确，且粘连分解术对慢性盆腔痛改善研究较少，临床应综合评估病情，在排除其他疾病引起慢性盆腔痛，给予综合治疗无效后，才建议进行粘连松解术，以期实现消除或缓解盆腔痛的目的[20]。但是粘连分解术后容易再发盆腔粘连现象，故临床对重度盆腔粘连导致的慢性盆腔痛考虑腹腔镜下粘连松解术治疗。对于手术切除治疗效果不显着的患者，给予口服抗抑郁药物治疗，可明显缓解患者疼痛。
2.2.3神经阻断术 神经阻断术是对骶前和宫骶韧带神经进行切除，两种切除方式都是阻断疼痛传出治疗慢性盆腔痛。但Zhou HY等[21]研究显示，宫骶韧带神经阻断治疗慢性疼痛效果不显着，只用于单纯性痛经治疗。而骶前神经阻断术容易并发大血管、膀胱损伤、血肿等并发症，对于慢性盆腔痛治疗仅作为辅助手段。
2.3盆底康复治疗
2.3.1电刺激 通过局部电刺激可通过兴奋粗纤维关闭疼痛穿入闸门，加速肌肉收缩，从而促进血液循环，减轻盆腔瘀血，促进盆腔炎症反应的减轻，以改善慢性盆腔痛治疗目的。同时电刺激可激活脑内源性吗啡多肽能神经元，抑制前列腺素分泌而减轻疼痛[22]。此外，电刺激治疗的电流可经过盆腔组织，减轻盆腔疼痛症状。
2.3.2盆底生物反馈 盆地生物反馈是采用电子生物反馈治疗仪，通过阴道或直肠内，将盆地肌肉活动信息转化为听觉和视觉信号反馈给患者，指导患者进行自主盆底肌肉训练，促进患者形成条件反射，进而增强盆底肌肉训练效果[23]。
2.4其他 针灸治疗慢性盆腔痛，可明显缓解患者疼痛，减轻患者痛苦。同时通过饮食调节也对慢性盆腔治疗起到一定的辅助作用。有研究显示[24]，科学合理饮食，多食新鲜水果、蔬菜，通过减少体内自由基含量，增加机体免疫力，可实现治疗慢性盆腔痛的目的。
3总结
慢性盆腔痛病因复杂，涉及多个系统，临床表现多样，临床应重视与其他疾病的鉴别诊断。目前，临床关于慢性盆腔炎物统一治疗方法，通常给予药物治疗、手术干预及物理治疗等多种方法的综合治疗，虽然这种治疗模式缺乏足够的循证学证据，但必将成为今后研究的主要方向。在临床治疗时，要对症治疗，充分评估患者的病因和疼痛程度，同时应该多个学科之间合作，治疗全面化，包括器质性、功能性等。随着对临床对引起慢性盆腔痛相关疾病发生机制进行深入分析研究，将有助于提高疾病综合治疗水平，达到有效治疗的目的。
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收稿日期：2020-01-13;修回日期：2020-01-23
编辑/肖婷婷
