沈悦好 原志芳 刘媛 刘素彦 林梅
摘要：目的 观察生理盐水和聚维碘酮两种不同溶液在气管切开患者切口换药中的应用效果。方法 选取某三甲医院2017年2月～2019年3月接受治疗的气管切开患者60例作为研究对象。采用随机数字表法分为A、B两组，各30例。A组选用聚维碘酮进行换药，B组选用生理盐水进行换药。比较两组气管切开处皮肤感染程度、切口处皮肤菌落计数、致病菌培养结果及患者换药过程中舒适度（刺激性咳嗽发生率及换药后2、5 min患者血氧饱和度情况）。结果 两组切口感染程度、菌落计数及致病菌培养结果比较，差异无统计学意义（P>0.05）;A组刺激性咳嗽发生率高于B组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组换药后2、5 min血氧饱和度比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论 聚维碘酮溶液与生理盐水均可降低气切患者切口处皮肤感染程度、皮肤菌落计数和致病菌的产生，但生理盐水组有助于降低患者刺激性咳嗽的发生率，提高患者舒适度。
关键词：气管切开;皮肤感染;聚维碘酮
中图分类号：R473.6 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.13.022
文章编号：1006-1959（2020）13-0084-03
Evaluation of the Effect of Two Different Dressing Methods in Patients with Tracheotomy
SHEN Yue-hao，YUAN Zhi-fang，LIU Yuan，LIU Su-yan，LIN Mei
（Department of Respiratory and Critical Care Medicine，General Hospital of Tianjin Medical University，Tianjin 300052，China）
Abstract：Objective To observe the effect of two different solutions of normal saline and povidone in the dressing change of patients with tracheotomy.Methods 60 patients with tracheotomy who were treated in a top three hospital from February 2017 to March 2019 were selected as the research subjects. Random number table method was used to divide them into two groups， A and B， each with 30 cases. Group A used povidone for dressing change， and group B used normal saline for dressing change. Compare the degree of skin infection at the tracheotomy site， the count of skin colonies at the incision， the results of pathogen culture and the patient's comfort during dressing change （incidence of irritating cough and blood oxygen saturation at 2， 5 min after dressing change）.Results There was no statistically significant difference in incision infection degree， colony count and pathogenic bacteria culture results between the two groups （P>0.05）; The incidence of irritating cough in group A was higher than that in group B， the difference was statistically significant （P<0.05）; the blood oxygen saturation at 2 and 5 min after dressing change between the two groups was not statistically significant （P>0.05）.Conclusion Povidone solution and normal saline can reduce the degree of skin infection， skin colony count and pathogenic bacteria in the incision of patients with gas cutting， but the normal saline group can help reduce the incidence of irritant cough and improve patient comfort degree.
Key words：Tracheotomy;Skin infection;Povidone
气管切开是临床恢复危重患者有效通气并改善氧合的重要急救措施之一。气管切开后患者切开处皮肤的屏障作用及无菌状态遭到破坏。研究显示[1]，气管切开并发症的发生率为6%～66%，其中切口感染是气管切开术后常见并发症之一，对于重症医学科的患者来说，长时间的气管切开切口，加重其感染风险[2]，而切口处的感染又增加了下呼吸道感染的发生率，延长患者拔管时间，增加患者的经济负担。因此，采取有效措施预防切口感染是促进患者尽早拔管的重要护理措施[3]。目前临床上常用的溶液包括0.5%的聚维碘酮和生理盐水，聚维碘酮是一种中效消毒剂，对多种细菌、芽孢、病毒、真菌等均有较强灭菌作用;但有研究显示[4]，对于开放性伤口，少量的正常菌群在伤口表面定植可以保证伤口的微生态平衡，促进伤口愈合，而生理盐水则不影响保证伤口表面菌群的生长。研究显示[5，6]，每日仅使用生理盐水对切口周围皮肤进行清洗可以有效防止切口感染，促进愈合;此外气管切口本身暴露于空气中，其伤口消毒完毕后如患者再次咳嗽，肺深部的分泌物将咳至气管切口处，再次污染已消毒的切口。因此，临床工作中，是否可以使用生理盐水代替聚维酮碘，减少临床消毒剂的使用还有待进一步探究。本研 究旨在探究聚维碘酮和生理盐水两种溶液对于气管切开处伤口换药的应用效果，为临床工作提供参考依据。
1资料与方法
1.1一般资料 选取2017年2月～2019年3月在天津医科大学总医院神经科ICU、呼吸ICU、综合ICU以及急诊ICU接受治疗的气管切开患者60例，取得医院伦理委员会审批同意后（伦理号为TMuhMEC2015010），向患者或家属解释并签署知情同意书。采用随机数字表法分为A、B两组，每组30例。纳入标准：①患者气管切开后第7天伤口拆线后入组;②气管切开后预期存活时间超过2周。排除标准：①患者存在精神疾病或患者不能够自主咳嗽; ②患者使用免疫抑制剂。A组男性15例，女性15例，年龄51～67岁，平均年龄（58.67±7.36）岁，其中呼吸衰竭患者16例，颅脑损伤患者10例，肺癌合并呼吸衰竭患者4例。B组男性17例，女性13例，年龄45～65岁，平均年龄（56.78±8.67）岁，其中呼吸衰竭患者13例，颅脑损伤患者6例，消化道大出血3例，肺癌合并呼吸衰竭患者7例，重症肌无力1例。两组年龄、病种比较，差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。
1.2方法
1.2.1材料 一次性无菌换药包，一次性手套，无菌气管切开纱布一包。A组另备0.5%的聚维碘酮溶液，B组另备生理盐水。
1.2.2步骤 执行无菌操作原则，由经过统一培训专人对患者气管切开处皮肤进行换药。每组均采用以下标准化程序对气管切开伤口进行标准化消毒。消毒前彻底吸净口腔、鼻腔及气管套管内痰液，充分暴露操作部位。然后依次消毒：下窦道口→下窦道口周围皮肤→气管套管固定板下及下边缘→上窦道口→上窦道口周围皮肤→气管套管固定板下面及板上边缘→气管套管固定板以上皮肤→气管套管固定板以下皮肤→取无菌开口纱覆盖气管切口处。每个部位至少消毒2遍，以切口为中心，消毒范围直径在10 cm以上，换药1次/d，连续7 d。第7天实施切口护理前对切口皮肤进行采样，并对标本进行细菌培养分析。
1.3评价指标 比较两组气管切开处皮肤感染程度、切口处皮肤菌落计数、致病菌培养结果及患者换药过程中舒适度（刺激性咳嗽发生率及换药后2、5 min患者血氧饱和度情况）。气管切开处皮肤感染程度根据切开处皮肤红肿直径大小和有无分泌物进行判定，包括0度：气管切开处皮肤无变化;Ⅰ度：气管切开处皮肤出现红肿，直径<0.5 cm;Ⅱ度：气管切开处皮肤有红肿，直径>0.5 cm;Ⅲ度：气管切开处皮肤红肿，且有脓性分泌物[7]。分析切口处皮肤菌落计数及致病菌培养结果。
1.4统计学方法 采用SPSS 21.0对数据进行统计分析。计量资料使用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料使用（n）或[n（%）]表示，采用？字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组气管切开处感染程度比较 两组切口感染程度比较，差异无统计学意义（？字2=0.131，P=0.718），见表1。
2.2两组气管切口处皮肤菌落计数和致病菌培养结果 两组气管切开处皮肤菌落计数合格率及致病菌阳性率比较，差异无统计学意义（？字2=0.098、0.317，P=0.752、0.573），见表2。
2.3两组刺激性咳嗽情况比较 A组有30.00%（9/30）出现刺激性咳嗽，高于B组的6.77%（2/30）出现刺激性咳嗽，差异有统计学意义（？字2=5.455，P<0.05）。
2.4两种消毒方法对患者血氧饱和度的影响 B组消毒后2、5 min血氧饱和度与A组消毒的比较，差异无统计学意义（P<0.05），见表3。
3讨论
院内感染已成为全球关注的健康问题，而消毒剂的滥用则是导致这个问题出现的重要原因之一。合理使用消毒剂对于有效地预防气管切开伤口感染非常重要[8]，但对于气管切开伤口已拆线的患者，其切口已基本愈合，由于患者频繁咳嗽，导致深部痰液咳至气管切口处，使得气管切开伤口局部使用消毒剂后常被痰液再次污染，达不到消毒的目的。
3.1消毒方式的选择与气管切开处感染 气管切口是一种开放性污染伤口，切口周围呼吸道分泌物和皮肤是导致切口感染的主要感染源[9]。而无论采用生理盐水还是聚维碘酮护理切口处皮肤，均可稀释切口周围处皮肤菌落，达到清洁冲洗的目的。本研究结果显示，两组切口感染程度比较，差异无统计学意义（P>0.05）。但与0.5%的聚维碘酮溶液相比，生理盐水亦能有效预防气管切开患者切口处感染，原因可能在于对于开放性伤口，少量的正常菌群在伤口表面定植可以保证伤口的微生态平衡，促进伤口愈合[4]。而0.5%聚维碘酮溶液属于中效消毒剂，是碘元素和聚合物载体相结合成的疏松复合物，对黏膜有刺激，易刺激局部出现烧灼、红肿、瘙痒等不良反 应[10]，并可杀灭大多数革兰阳性菌和阴性菌[11]，其在杀灭致病菌的同时也会杀灭切口周围皮肤的正常菌群，造成切口表面微生态的失衡，进而影响切口的愈合。生理盐水是一种等渗溶液，且其中所含的钠离子和氯离子是人体的重要组成部分，无刺激，且少量吸收对人体无危害[12]。其对微生物没有杀灭作用，但可稀释切口周围皮肤菌落数量，为切口的正常愈合提供正常的生态环境。而消毒剂的使用，反而可能影响切口周围正常菌落的生长，延长切口的愈合。
3.2消毒方式的选择对气管切开伤口局部皮肤菌落计数和致病菌影响 气管切开切口感染的发生率是反映气管切开护理质量的关键。按照手术切口分类，气管切开属于Ⅱ类切口（清洁-污染切口）。而将消毒剂用于完好皮肤是广泛接受和被公认的，但将其应用于开放性伤口一直存在争议。有研究表明[4]，只有在菌群数量定居达到临界值或发生感染时，伤口上的生物超负荷才是最重要的阻碍愈合的因素。本研究结果显示，生理盐水和聚维酮碘两种消毒剂的使用对患者局部皮肤菌落和致病菌的计数比较，差异无统计学意义（P>0.05），这与李春霞[13]的研究结果一致，护士是否够能够按照规范的操作要求进行伤口的处理是影响伤口感染的独立危险因素。因此在临床工作中更应该注意规范操作。
3.3消毒方式的选择对患者刺激性咳嗽和血氧饱和度的影响 既往的研究表明，对0度切口（导管入口处皮肤无变化），使用生理盐水棉球清洁切口，则可以避免对切口的刺激和消毒剂的细胞毒作用，也可以减少红、肿等不良反应的发生，避免切口局部的恶化并可以改善患者的舒适度[14]。本研究的结果也显示，使用生理盐水清洁气切伤口时患者的咳嗽发生率低于使用聚维酮碘的患者，另外，生理盐水还可以促进微环境的形成，促进切口愈合，降低切口感染的发生。但也有研究表明当切口周围出现不同程度的红肿反应[15]，甚至有脓性分泌物时，则应该选择聚维酮碘作为切口消毒剂。因此在选择消毒剂前应对伤口进行准确评估，在尽量避免患者咳嗽的同时，根据伤口床的愈合程度和有无感染等，准确地选择清洗液或消毒液。气管切口换药过程中，常因牵动外套管而刺激气管，引起病人剧烈咳嗽、心率加快和血压增高等，从而影响疾病进程。而使用聚维碘酮消毒皮肤切口时，会加剧患者的刺激症状。局部的刺激又会加重患者咳嗽、咳痰症状，引起血氧饱和度下降，并进一步加重患者缺氧症状，且患者刺激性咳嗽的发生，又可能刺激患者肺深部的痰液咳出，并再次污染切口处皮肤[16]。而生理盐水对伤口的刺激作用相对较弱，患者发生刺激性咳嗽咳痰较少。但本研究中两组患者的血氧饱和度的结果没有差异，这可能与患者的基础疾病的选择一致性或切口时间较长患者已耐受有关。
综上所述，气管切开换药时所用的消毒剂应慎重选择，对已超过14 d的切口，使用生理盐水擦拭清洁即可达到护理目的，方便有效，且可减少临床消毒剂使用，节约医疗资源，特别是对于长期气管切开患者，经济适用。本研究的不足之处在于样本量较少，在临床实际工作中还有待于扩大样本量进行进一步研究。
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收稿日期：2020-02-28;修回日期：2020-03-26
编辑/肖婷婷
基金项目：天津医科大学赵以成基金（编号：303070301001）
作者简介：沈悦好（1983.4-），女，湖南浏阳人，硕士研究生，副主任护师，主要从事呼吸科护理及护理管理工作
通讯作者：林梅（1965.9-），女，天津人，本科，主任护师，硕士生导师，主要从事护理管理工作
