朱 燕，刘大铭，刘全喜，贾 玉，王韶华，王 微

（1.北京市中西医结合医院消化内科，北京 100039；2.北京中医药大学东直门医院消化内科，北京 100700）

溃疡性结肠炎（UC）以腹痛、腹泻、脓血便为主要症状，由遗传、肠道微生态、细菌或病毒感染、肥胖、精神及环境等多种因素相互作用致病。随着我国UC 发病率的升高，本病的中医药研究也成为重点和热点。中医药治疗UC 在调节肠道菌群、减少炎症反应、促进黏膜修复、减少疾病复发、防止恶变等方面效果显着，且毒副作用小、治疗费用低廉[1]。本文从溃疡性结肠炎中医病名病机、诊疗思路入手探讨，旨在揭示中医药治疗溃疡性结肠炎优势所在。

1 病名病机

UC 中医古籍中无统一病名，既往多根据本病的主要临床症状归于“泄泻”“肠澼”“便血”范畴，《溃疡性结肠炎中医诊疗专家共识意见（2017）》指出本病属中医“久痢”[2]。上述病名虽与UC 的主症相符，但不能囊括UC 的病因病机及所有临床症状，与该病不能对等。《诸病源候论?痈疽病诸·肠痈候》云“大便脓血，赤白下……是肠痈也”；《灵枢·上膈》曰痈成“下管约”；《外科正宗·肠痈论》述肠痈误治可导致“阴器攻烂、腐烂黑斑、闺帷臭”，《素问·厥论》记载肠痈可致“机关不利，腰不可以行，项不可以顾”。由此可见肠痈失治可出现肠梗阻、直肠阴道瘘等并发症，也可引起外周关节炎、脊柱关节炎等肠外症状。UC 应归属“肠痈”范畴。外科痈有内外之分，发于胸腹、脏腑者为内痈，长于体表肤肉、筋骨者为外痈，UC 乃痈生肠府，属内痈。患者先天禀赋不足，素体脾虚，或后天饮食不节、情志不遂、忧思过劳，寒凉药物戕伐太过伤及脾胃。正气亏虚，卫外不固，易感受湿热毒邪；脾气亏虚不能推动气血，或肝失疏泄，气血壅滞，日久成瘀，湿热毒瘀壅滞肠间，肠道络脉受损，脂膜腐败溃烂，故泄泻、下利脓血。“脾胃既虚，阳气不能生长”，脾阳衰惫，化源不足，终至脾肾两虚。肾阳衰微，关门不固，肾主二便功能失司，故滑脱不禁、下利清谷或五更泄泻。本病主要致病因素为湿、热、毒、瘀；病位在肠，与脾、肾两脏关系最为密切，病性属本虚标实。疾病初期邪实正稍虚，以气滞、湿阻、毒瘀为主。后期正虚邪恋，浊毒内伏，以脾肾不足、气血两虚为主。

2 治疗思路

2.1 温补脾肾，治病求本《素问》云“邪之所凑，其气必虚”“正气存内，邪不可干”，人体正气亏虚，邪气乘虚而入，遂生百病，脾胃旺盛、正气充足方能身强体健。《景岳全书》载“凡里急后重者，病在广肠最下处，而其病本不在广肠而在脾肾”“泄泻之本无不赖于脾胃”，指出脾肾不足是本病最根本的病机。《外科正宗》云“益疮全赖脾土”，脾土强盛湿邪自除，脾土强盛、气血充足方能敛疮生肌。由此可见脾肾不足不仅是UC 的发病基础，还影响疾病的预后及转归。根据《素问》“虚则补之”“寒则温之”原则，治UC 当以温补脾肾为先。温补脾肾并非一味滥用补益药物，而是根据病变时期把握好扶正与驱邪的关系予以调整。外科治痈首推“消、托、补”三法，UC 属肠痈范畴，也可根据疾病的阶段分期论治，尤以托、补法为重。肠痈急性期、活动期时脾气亏虚为本，湿热毒瘀为标，急则治其标，故治疗应清热化湿，解毒消痈，同时予固扶正气、消托并举。临证多以黄连、黄芩、白头翁、大黄，芍药、白头翁等清热解毒，辅以生黄芪、炒薏米等补气健脾、托里透脓。肠痈缓解期以正虚为主，余邪未清，故应补肾健脾、散邪敛疮[3]。若患者倦怠乏力、纳差便溏、少量脓血便，舌淡胖有齿痕，此时以脾气亏虚为主，临证多以党参、黄芪、茯苓、白术、山药等补脾益气。若患者脘腹冷痛、喜温喜按、大便滑脱不禁、五更泄泻、形寒肢冷、腰酸腿软、舌淡胖、苔水滑，此时脾肾阳虚为主，予干姜、附子、肉桂、补骨脂等温补脾肾。治疗同时还给予当归、三七、败酱草、白花蛇舌草等活血化瘀、清散余邪。

2.2 祛湿解毒，急则治标 历代医家一致认为湿邪是UC 的主要致病因素，“湿多成五泻”，湿邪或因外感，或因脾虚内生，湿邪内停，可与寒、热、毒、瘀、痰等多种因素搏结致病。UC 发病初期患者外感湿热或寒湿入里化热，湿热内盛，湿邪客脾，清浊不分，水走肠间，故泄泻。“久痢伤肾”，脾肾不足，肾阳衰惫，命门火熄，水不能治，水湿内盛，故形寒肢冷、水泻不止，尤以五更时分最盛。故UC 腹泻的基本病机可归纳为脾肾不足，运化无权，湿邪内盛，湿热、寒湿夹杂水谷而下。李佃贵[4]、王新月[5]、白海燕[6]均在湿邪基础上提出“浊毒”“毒伤肠络”理论，认为六淫邪气或毒物乘虚而入，与体内湿邪胶着，酿成浊毒，浊毒壅滞肠间，腑气不通，故腹痛，气机不畅故里急后重。浊毒化热，入络入血，肠道脂膜受损，故下利脓血便。浊毒既是致病因素也是病理产物，其致病有以下特点：①毒性暴戾，起病急骤、致病力强，病情较重；②重浊粘腻，易积于中焦，阻碍气机、耗气伤血，终至气血两虚之证；③易入血入络，日久积聚成形、成瘀，伤及五脏六腑；④易与气、虚、瘀等兼夹为害，搏结致病，导致病势缠绵难愈；⑤易潜伏体内，伺机而动，待外感、劳作、情志失调时复发。故临证应根据UC 的发病阶段、浊毒轻重程度祛湿解毒。急性期、活动期浊毒内盛，以热毒、湿毒为主，治当清热化湿解毒，常用药物有黄连、黄柏、白头翁、半枝莲、蒲公英、败酱草等。缓解期浊毒内伏，多呈邪正相持或正虚邪恋之势，兼寒湿、毒瘀，临证可使用党参、茯苓、白术等药健脾祛湿；附子、干姜、苍术、厚朴、砂仁、豆蔻等温化寒湿[7]；生黄芪、生薏米、当归、三七、红花、丹参等益气托毒、活血化瘀。亦可稍佐防风、葛根等透邪外出。

2.3 脏腑同治 UC 发病主要责之脾肾，与肝、心、肺三脏密切相关。“大肠与肝相通”，肝主疏泄，调畅周身气机，若遇情志不遂，肝气郁结，气血运行不畅，壅滞肠间，腑气不通故腹痛。气机壅滞，郁而化热，灼伤肠道，络损血溢，脂膜溃烂腐败，则大便赤白脓血。脾土本弱，肝气横逆犯脾，脾失健运，故腹泻。痛为肝气郁结、腑气不通所致，泻因脾虚木乘，运化失司而发，故云“泻责之脾，痛责之肝”。肝主情志，研究发现精神因素与UC 发病密切相关。胃肠道是人体第2 个大脑，受中枢神经及肠道自主神经调节。焦虑、抑郁等情绪通过影响肠——脑轴改变肠道菌群，增强胃肠道动力，诱导肠道炎症，与UC 的发病、病情程度、复发、恶化密切相关[8]。故不少医家认为肝脾失调是UC的主要病机之一。《医学入门》载“肝病宜疏通大肠，大肠病宜平肝经”，治疗应疏肝健脾，临证在补脾的基础上予柴胡、川芎、香附等药疏肝理气。心脾为母子关系，心气亏虚，心阳不振，母病及子，脾气亏虚，运化无权，湿邪内盛，可导致UC 发病。心与小肠相表里，心气亏虚，小肠不能分清别浊，故加重腹泻。心主血脉，心阳不振，血脉不通，瘀阻肠络，阻碍肠府气机，可加重UC 症状。临证可予远志、酸枣仁、龙眼肉、茯神等补脾养心。手太阴肺经起于中焦，下络大肠，“肺与大肠表里同气，肺气化精，滋灌大肠”。肺居胸中，主气，司呼吸，以降为和，大肠为传导之官，以通降为顺，两者在生理上相互影响。大肠传导糟粕的功能依赖肺的肃降，肺宣肃正常，肺气下达，魄门启合有秩，故大便正常。脾肺为母子关系，肺金不能顾母，亦可损伤脾脏而诱发UC。此外，大肠传导功能失司，表里相传，肺肃降功能亦受影响。肺主通调水道，大肠主津，两者在人体水液的输布和津液的重吸收方面相互辅助。且现代医学研究证实UC 血管活性肽高表达，引发肺部炎症反应，可损伤肺功能[9]。“理大便必须调肺气也”，故孙慧怡等[10]、党琳等[11]认为治疗UC 应肺脾同调、肺肠合治，临证可予麻黄、杏仁、桔梗等宣肺通腑；太子参、黄芪等补肺补气；百合、麦冬、黄精等滋阴润肺。

2.4 气血同调 《景岳全书》“下痢脓垢，无非气血所化”，可见脓血便的基本病机在于气血失和，肠道脂膜脉络受损。UC 病性属本虚标实，故不同疾病时期有所差异。急性期湿热浊毒壅滞肠府，气血运行不畅，郁而化热成瘀，毒热、湿邪、瘀血损伤肠道脉络，脂膜腐败，故见大便赤白脓血、粘滞不爽、腹痛、里急后重、口渴烦躁、小便短赤等症状，此时气血失和偏重于气滞、血瘀、血热；缓解期脾气亏虚，不能统血，血溢脉外故便血。脾肾亏虚日久，气血生化无源，气虚不能行血，瘀血内停，阻于肠府而发病。另瘀血不去，新血不生，如此循环往复加重疾病。故缓解期多见久泻不止，甚至大便滑脱不禁，便下血稀薄色淡或白冻，腹部隐痛，纳少消瘦，神疲乏力，少气懒言等、面色萎黄、甚至肌肤甲错等症状，此时气血失和以气虚、血虚、血瘀为主，与“久病必有虚和瘀”一致。且缓解期气虚难以托毒外出，易致毒邪内伏，疾病反复发作；血虚无以生肌，疮面难以愈合，病势缠绵。可见气血盛衰不仅决定UC 是否发病，还与疾病发展、预后及转归关系密切，故治疗UC 当以理气和血为要。急性期、活动期可根据痢疾的治疗原则，临证辩病位在气、在血。若赤多白少，甚至纯下血水，病位在血分，治疗时当重用血分药清热凉血，如仙鹤草、地榆、槐花、丹皮、黄芩炭等；便下白多赤少，腹痛、里急后重明显者，病在气分，治宜重用气分药行气导滞，如木香、厚朴、绿萼梅、枳壳等。若赤白相当，为气血俱伤，亦可认为是气分、血分相互转变之际，此时应气血并举，可予芍药汤加减气血同调，最终达到“行血则便脓自愈，调气则后重自除”的目的。缓解期治疗当补气补血、活血化瘀，临证可予黄芪、党参补气，熟地、当归、阿胶补血；桃仁、三七、红花活血。

2.5 内外兼施 UC 治疗除内服药物整体调理之外，还可配合灌肠、针灸、穴位贴敷等外治法。中药保留灌肠直接作用于病变部位，加速疮面愈合，还能减少内服药物带来的胃肠道刺激，素来被认为是一种安全性高、副作用小、疗效显着外治方法，特别是针对轻中度直肠型或左半结肠型UC 疗效更佳。临证多根据患者症状、体征、病变部位及黏膜特点及损伤程度遣方用药，以达到清热解毒、消肿化瘀、敛疮生肌的目的[12]。常用黄连、黄柏、白头翁、马齿苋等清热化湿；蒲公英、败酱草、大黄、芒硝等解毒消肿；生黄芪、白及等生肌愈疡；三七、血竭、丹参活血化瘀；地榆、槐花、仙鹤草等止血；石榴皮、柯子肉、乌梅等收敛固摄。针灸治疗可抑制肠道炎症反应，加速黏膜修复，调节机体免疫及肠道菌群，对UC 患者疗效显着。急性期、活动期可针刺合谷、上巨虚、天枢、内廷，采用合募配穴原理以清解肠道湿热[13]，缓解期宜针刺关元、气海、天枢、长强、大肠俞等穴补脾益肾。此外还可艾灸中脘、气海、关元、神阙、天枢等穴健脾补肾。还可用药物制成穴位贴贴敷于天枢、脾俞、大肠俞、足三里等穴温肾健脾、调和气血、涩肠止泻[14]主要成分有附子、肉桂、细辛、白芥子、白芨、黄柏等。

2.6 养生调摄，未病先防 UC 治疗还应加强科普宣传，增强患者自身预防意识。UC 发病原因不外脏腑虚弱、饮食不节、外感六淫、七情内伤，应避免过食生冷，用药时避免药物过于寒凉损伤脾胃，饮食有度，少吃多餐，每日可4～6 餐，饮食宜高能量、高蛋白、高微量元素、低盐低脂少渣为主。适当增加瘦肉、鸡肉、鱼肉、鸡蛋等优质蛋白，减少燕麦、地瓜、牛奶等滑肠的食物，减少豆制品、十字花科蔬菜等易引起腹胀的食物。增加维生素B 族及铁、钙等微量元素摄入。若急性期腹泻次数过多时可饮糖盐水、口服补液盐，必要时静脉补液防止脱水。顺应四时变化，寒温适宜，加强锻炼，增强体质，避免感冒。多听舒缓音乐、行肌肉放松锻炼，保持心情舒畅，避免忧思恼怒。遇情志不遂时及时疏导，必要时采用个体化情绪管理，缓解患者焦虑情绪，给予患者更多关怀和理解，鼓励患者积极面对、配合治疗，共克顽疾。

3 总结

UC 应归属祖国医学“肠痈”范畴。主要致病因素为湿、热、毒、瘀，病位在肠，与脾、肾两脏关系最为密切，病性属本虚标实。疾病初期邪实正稍虚，以气滞、湿阻、毒瘀为主。后期正虚邪恋，浊毒内伏，以脾肾不足、气血两虚为主。中医诊疗UC 关键思路在于温补脾肾、解毒除湿、脏腑同治、气血同调、内外兼施、未病先防等方面。中医药治疗该病在多方面效果显着，安全性高、毒副作用小。相信随着现代医学对该病发病机制地进一步研究，中医药对该病治疗经验地不断积累，一定能取得更为满意的临床疗效。