俞文骏+王剑波+黄娟+杨强玲+徐宁
摘 要 目的：观察阿托伐他汀钙、阿司匹林联合血府逐瘀汤治疗颈动脉硬化斑块的疗效。方法：收集2012年3月至2015年12月B超检出的颈动脉硬化斑块患者60例，分为对照组（30例）和观察组（30例）。对照组给予阿托伐他汀钙片（20 mg/d）和阿司匹林肠溶片（0.1 g/d）治疗；观察组在对照组基础上加服中药血府逐瘀汤每日1贴，两组均治疗24周。两组均于治疗24周后行颈动脉超声检查，观察颈动脉内膜厚度（IMT），计算斑块横切面最大面积和颈动脉狭窄率。结果：治疗后观察组的IMT、斑块面积和狭窄率分别为（1.47±0.11）mm、（20.58±1.39）mm2和35.03%±4.51%，对照组分别为（1.52±0.10）mm、（21.15±1.11）mm2和40.43%±4.34%，观察组优于对照组（P均<0.05），未发现明显不良反应。结论：中药血府逐瘀汤联合阿托伐他汀钙和阿司匹林在改善IMT斑块面积、颈动脉狭窄率等方面有良好作用。
关键词 颈动脉粥样硬化；斑块；阿托伐他汀钙；阿司匹林；血府逐瘀汤
中图分类号：R543.4 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2017）18-0020-02
Observation of the effect of atorvastatin calcium and aspirin combined with Xuefu Zhuyu Decoction in the treatment of 60 cases of carotid plaque
YU Wenjun， WANG Jianbo， HUANG Juan， YANG Qiangling， XU Ning
（Tianlin Community Health Service Center of Xuhui District， Shanghai 200233， China）
ABSTRACT Objective： To observe the effect of atorvastatin calcium and aspirin combined with Xuefu Zhuyu Decoction in the treatment of carotid atherosclerotic plaque. Methods： From March 2012 to December 2015， 60 patients with carotid atherosclerotic plaques detected by B-mode ultrasonography were collected and divided into a control group （30 cases） and an observation group （30 cases）. The control group was treated with atorvastatin calcium tablets （20 mg/d） and aspirin entericcoated tablets （0.1 g/d）， the observation group was treated with Chinese medicine Xuefu Zhuyu Decoction1 daily on the basis of the control group， and the two groups were treated for 24 weeks. After 24 weeks of treatment， the two groups were examined with cervical artery ultrasound， carotid intima-media thickness （IMT） was observed， and the maximum area of plaque transverse section and the rate of carotid stenosis were calculated. Results： After treatment， the IMT， plaque area and stenosis rate of the observation group were （1.47±0.11） mm， （20.58±1.39） mm2 and 35.03%±4.51%， and those of the control group were （1.52±0.10） mm， （21.15±1.11） mm2 and 40.43%±4.34%. The observation group was better than the control group（P<0.05）， and no obvious adverse reaction was found. Conclusion： Chinese medicine Xuefu Zhuyu Decoction combined with atorvastatin calcium and aspirin play a good role in improving the plaque area of IMT and the rate of carotid stenosis.
KEY WORDS carotid atherosclerosis； plaque； atorvastatin calcium； aspirin； Xuefu Zhuyu decoction
随着人口老龄化和生活方式变化，脑血管疾病已成为人类死亡的主要原因之一。颈动脉狭窄是引起脑卒中、脑缺血的重要原因，大多数由动脉粥样硬化引起，颈动脉粥样硬化斑块形成是造成颈动脉狭窄引起脑缺血性疾病或斑块脱落导致颅内动脉栓塞的主要原因。颈动脉硬化即颈动脉粥样硬化，早期表现为内膜、中膜增厚，逐渐形成粥样硬化斑块，在此基础上出现斑块内出血、斑块破裂脱落、附壁血栓形成及继发血管狭窄等，引起相应的血流动力学改变，导致缺血性脑血管事件发生。颈动脉硬化的发生受多种因素影响，其中年龄>60岁、男性、长期吸烟、高血压、糖尿病及高脂血症等是颈动脉斑块形成的常见危险因素。本研究以上海市徐汇区田林社区居民中患有糖尿病或高血压等慢性病老年患者为研究对象，观察不同药物组合对改善颈动脉硬化斑块的疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2012年3月至2015年12月上海市徐汇区田林街道社区卫生服务中心经颈动脉超声检出的颈动脉硬化斑块患者60例。按入组顺序随机分为对照组30例，男性14例，女性16例，年龄61～75岁，平均（66.73±0.68）岁；治疗组30例，男性13例，女性17例，年龄58～76岁，平均（65.6±1.02）岁。排除：①有心瓣膜病变、心房纤颤、心力衰竭者；②有出血倾向者；③有严重精神疾者；④有严重狭窄，需要手术治疗者；⑤严重肝功能异常。两组一般资料相比差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 方法
对照组给予阿托伐他汀钙片（辉瑞制药有限公司）20 mg/d、阿司匹林肠溶片（拜耳制药有限公司）0.1 g/d，治疗24周。治疗组给予阿托伐他汀钙片20 mg/d、阿司匹林肠溶片0.1 g/d和中药血府逐瘀汤（当归9 g、川芎4.5 g、赤芍6 g、生地9 g、桃仁12 g、红花9 g、牛膝9 g、柴胡3 g、枳壳6 g、桔梗4.5 g、炙甘草3 g）1帖/d，2服/帖，治疗24周。
颈动脉检测由同一医师用GE LOGIQ P6型超声检测仪进行检测。两组患者均在入组时及治疗24周时各检查1次，测量颈动脉内膜厚度（IMT），计算斑块横切面最大面积、颈动脉狭窄率，斑块以最大者作为观察对象，狭窄率以颈动脉最狭窄处作为标准。颈动脉斑块判断标准[1]：内膜光滑为颈动脉IMT<1.0 mm，内膜增厚为IMT在 1.0～1.3 mm，斑块形成为IMT>1.3 mm。
1.3 统计学方法
2 结果
两组治疗前IMT、斑块面积、颈动脉狭窄率相比差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，两组IMT、斑块面积、颈动脉狭窄率均较治疗前改善，且观察组优于对照组（P<0.05，表1）。两组均未发现出、凝血时间异常等明显不良反应。
3 讨论
颈动脉粥样硬化斑块形成已成为中老年人常见的血管改变，是心脑血管事件发生的危险因素，与脑卒中关系密切。中医无“颈动脉粥样硬化”等病名，按其临床表现归于“眩晕”、“中风”等。
阿司匹林抗血小板聚集的作用能预防缺血性脑卒中的发生[2]，阿托伐他汀是新型组织选择性甲基戊二酸单酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶抑制剂，能降低总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇，同时还可改善血管内皮功能，降低血小板聚集性和血栓沉积，减轻血管炎症反应[3-4]。
有研究表明，服用他汀类药物能减少泡沫细胞数量，药物通过抑制炎症细胞、泡沫细胞和平滑肌细胞分泌基质金属蛋白酶，有利于稳定血管壁斑块，阿托伐他汀能明显缩小脂质体积，减小斑块上的纤维帽张力从而稳定斑块。还能降低患者体内胆固醇合成，提升血浆中低密度脂蛋白胆固醇的清除率，同时抑制三酰甘油生成[5-7]。阿司匹林在高胆固醇血症、血管内皮受损等情况下能使血小板活化，通过对核因子进行抑制而减少各种炎性介质以及黏附分子的表达，从而降低动脉粥样硬化的形成概率，并稳定已经形成的斑块，达到治疗目的[8]。牟庆梅等[9]的研究表明，他汀类药物联合阿司匹林治疗脑血管卒中，两种药物可发挥协同作用。
中医理论认为气能行血，血的运行有赖于气的推动，即所谓“气行则血行”，“气有一息之不行，则血有一息之不通”。血府逐瘀汤出自于清代王清任所着《医林改错》，本方由桃红四物汤合四逆散加桔梗、牛膝而成，其中桔梗、枳壳条畅气机，合牛膝则升降出入，兼具行气活血之功。研究显示血府逐瘀汤制剂能有效降低动脉粥样硬化家兔总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇水平，抑制血小板粘附、聚集，使动脉内膜板块面积降低，还可抑制动脉粥样硬化家兔血管壁血小板源生长因子、c-myc及ET mRNA表达，促进一氧化氮合酶mRNA表达，进而抑制血管平滑肌细胞增殖和动脉粥样硬化形成[10]。血府逐瘀汤具有活血化瘀和行气功效，临床上多用于治疗心绞痛、脑血栓形成、高脂血症、血栓闭塞性脉管炎等，但是与阿托伐他丁钙、阿司匹林联合用药，并以颈动脉斑块改善作为疗效判断依据的尚较少。本研究表明，观察组在改善IMT、斑块面积和颈动脉狭窄率等方面均取得了更满意的结果，而在不良反应方面两组无明显差异，为临床治疗提供了一种有效的选择。
从卫生经济学考虑，本研究虽然在短期内会增加患者的医疗费用，但是依赖中西药物的协同作用可在远期降低患者的医疗费用总支出。同时，本研究也存在一些不足：①虽然并未发现明显不良反应，但是由于实际样本量较小，无法确认在较大样本时，或长时间用药后的不良反应差异。②观察组中部分病例的斑块改善较为明显，另一部分改善不佳，原因未明，有待进一步思考及深入研究。③患者长期用药后是否能实际减少缺血性脑血管疾病的发生，有待进一步研究。
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