潘略韬+邱鹏程+刘剑芬+梁国滔+朱芳+丁翠华
摘 要 目的：探讨玻璃酸钠联合臭氧关节腔灌洗+臭氧穴位注射治疗膝关节骨性关节炎（KOA）的疗效。方法：按入选标准选择2014年1月—2017年5月的128例患者，随机分成两组，每组64人，实验组行关节腔玻璃酸钠联合臭氧灌洗+臭氧穴位注射治疗，对照组单纯行膝关节腔玻璃酸钠灌注治疗。两组治疗前后均作评分，评价疗效。结果：两组治疗后1周、3个月VAS疼痛评分及Lequesne功能评分较治疗前均有降低，但以实验组疗效明显（P<0.05），疗效评定提示实验组总有效率（85.9%）明显高于对照组（68.7%），P<0.05。结论：膝关节腔玻璃酸钠联合臭氧关节腔灌洗+臭氧穴位注射，治疗KOA能够有效地缓解疼痛症状、改善关节功能，有良好的应用前景。
关键词 关节腔灌洗 臭氧 穴位注射 膝骨性关节炎
中图分类号：R684.3 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2018）01-0022-03
Analysis of curative effect of sodium hyaluronate combined with ozone therapy for knee osteoarthritis*
PAN Luetao1， QIU Pengcheng1**， LIU Jianfen1， LIANG Guotao1， ZHU Fang1， DING Cuihua2
（1. Department of Pain， the Fourth Peoples Hospital of Nanhai District in Foshan City， Foshan 528211， China； 2. Department of Anesthesiology， the Fourth Peoples Hospital of Nanhai District in Foshan City， Foshan 528211， China）
ABSTRACT Objective： To investigate the efficacy of the joint cavity lavage of sodium hyaluronate combined with ozone plus ozone acupoint injection in the treatment of knee osteoarthritis （KOA）. Methods： One hundred and twenty-eight cases were selected based on inclusion criteria and randomly divided into an experimental group and a control group with 64 cases each. the experimental group underwent intra-articular lavage with sodium hyaluronate combined with ozone plus ozone acupoint injection while the control group only underwent knee joint cavity injection with sodium hyaluronate. The two groups were scored before and after treatment and the efficacy was evaluated. Results： VAS pain scores at one week and three months after treatment and Lequesne scores in the two groups were reduced after treatment than before， however they were more significant in the experimental group （P<0.05）. The evaluation of curative effect showed that the total efficiency was significantly higher in the experimental group than in the control group （85.9% vs 68.7%， P< 0.05）. Conclusion： The combined therapy in the experimental group can effectively relieve pain symptoms and improve joint function in patients with KOA with a good application prospect.
KEY WORDS joint cavity flushing； ozone； acupoint injection； knee osteoarthritis
膝关节骨性关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是临床上以关节软骨的退行性改变为主要病理特征的关节病，是中老年人慢性疼痛的常见原因，KOA常引起长期的膝关节疼痛，甚至步行困难，严重影响患者的生活质量。目前还没有根治的方法，保守治疗方法繁杂多样，但总体疗效欠满意。医用臭氧疗法是近几年来新兴的一种治疗方法，用于治疗骨性关节炎效果很好[1]。本研究在常规应用玻璃酸钠的基础上，联用臭氧关节腔灌洗，并结合中医针灸理论，配合臭氧穴位注射方法，取得满意疗效，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
1.1.1 病例选择标准
根据美国风湿病学会2001年推荐的KOA诊断标准，膝关节疼痛患者有下列3项者即可诊断为KOA：年龄≥50岁；晨僵<30 min；关节活动时伴骨响声；膝部检查示骨性肥大；有骨压痛；无明显滑膜升温；放射学检查有骨赘形成，且在近1个月内疼痛至少持续15 d以上。排除标准：各种继发性骨性关节炎或其他类型的关节炎；实验前进行过关节镜手术或关节腔注射治疗；甲状腺功能亢进、G6PD缺乏症或凝血功能异常者；严重心、肺、肝、肾等重要脏器疾患；膝关节局部皮肤感染；有晕针病史、对臭氧或玻璃酸钠过敏者。符合上述标准，且近1周来未采用其他治疗方法，如理疗、口服止痛等。本研究经院医学伦理委员会同意，所有患者自愿加入并签署知情同意书。
1.1.2 病例资料
按入选标准选择2014年1月—2017年5月的128例患者，按随机数字表法分两组，每组64例。实验组：行关节腔玻璃酸钠注射联合臭氧关节腔灌洗+臭氧穴位注射治疗，男性14例，女性50例，平均年龄（64.2±6.4）岁，病程（5.6±2.8）年； 对照组：行单纯关节下玻璃酸钠灌注治疗，男性16例，女性48例，平均年龄（63.4±5.8）岁，病程（4.9±2.5）年。两组患者在年龄、性别、治疗前疼痛及功能评分的差异上均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法
实验组：患者仰卧于治疗床上，膝关节于伸直位，消毒、铺巾，严格无菌操作下沿髌骨上外侧缘处穿刺入关节腔，当针尖穿入关节囊时有突破感，回抽有积液时先将积液抽尽。然后抽取浓度为20 μg/ml的医用臭氧10 ml缓慢注入关节腔，注入后再回抽臭氧，不断推注和回抽动作，可观察到膝关节的起伏波动，操作2～3 min后抽尽关节腔内气体，再次抽取浓度为20 μg/ml的医用臭氧10 ml重复以上操作，如此重复3～4次，完毕后留针5 min，再注入玻璃酸钠2.5 ml，拔针。然后按中医方法选穴，在血海、梁丘、阳陵泉、膝阳关穴位处各注射30 μg/ml浓度的医用臭氧3 ml。术后被动活动患膝数次。每周治疗1次，共5次。
对照组：采用与实验组相似穿刺路径，在髌骨上外侧缘入路穿刺，缓慢向关节腔注入玻璃酸钠2.5 ml。完毕后被动活动患膝数次。每周治疗1次，共5次。
主要仪器及药物：医用臭氧发生器，德国卡特ozomed smart；玻璃酸钠注射液（阿尔治），规格每支2.5 ml，日本生化学工业株式会社。
1.3 疗效观察指标
以视觉模拟评分法（VAS）作疼痛评分、Lequesne膝关节评分评估关节功能。治疗前及治疗后1周、3个月后进行VAS及Lequesne评分，并作疗效评价标准评定术后3个月患者疗效情况。Lequesne膝关节功能评估方法包括：关节晨僵、最大步行距、关节肿胀、关节压痛、关节活动障碍和日常生活能力等方面评分，分数越大表示关节功能障碍越重。疗效评价标准：改善率=（治疗前功能评分-治疗后功能评分）/治疗前功能评分×100%。显效：改善率75%以上；有效：改善率50%～75%；好转：改善率 30%～50%；无效：改善率<30%。总有效率=（显效+有效+好转）/人数×100%。
1.4 统计学处理
采用SPSS 17.0统计软件进行统计学处理，两组间比较计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
两组随访均无失访；两组患者治疗后1周、3个月VAS评分及Lequesne评分较治疗前均有降低，且实验组术后膝关节VAS评分及Lequesne评分明显低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05，表1、表2）。疗效评价：实验组显效18例、有效22例、好转15例、无效9例，总有效率85.9%；对照组显效10例、有效17例、好转17例、无效20例，总有效率68.7%，实验组总有效率明显高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。全部患者术后均无出现感染、血肿、过敏等并发症。
3 讨论
骨性关节炎（OA）其病理特点为关节软骨变性破坏、软骨下骨硬化或囊性变、关节边缘骨质增生、滑膜增生等，OA以中老年患者多见，60岁以上的人群中患病率可达50%[2]。KOA在我国发病率位于OA的首位，KOA可引起长期的膝关节疼痛、步行困难，在50岁以上人群导致长期残疾的疾病中仅次于心血管疾病[3]。其治疗有多种方法：物理治疗，但疗效不确切；长期口服非甾体抗炎药，但不良反应大、易致消化道出血；关节镜及关节置换等，但存在手术风险及远期疗效难以权衡、费用高昂等缺点[4-5]；关节腔注射疗法，直接对病变组织介入药物，起抗炎消肿作用，促进关节功能的恢复[6]，但激素反复作腔内注射可加剧关节软骨损害、加重症状[2]，而注射玻璃酸钠主要起润滑作用，无消炎作用，在关节炎性症状明显时疗效较差，故KOA的注射疗法需进一步改进。
臭氧疗法是治疗KOA的一种新兴方法，近来应用于膝关节腔注射，收到很好的疗效。臭氧能降解关节液内的炎性因子、抑制前列腺素合成和缓激肽释放，减轻滑膜水肿和炎症[7]；且能维持软骨细胞膜的结构和功能，促进软骨基质合成，阻断炎性滑液对软骨的侵害，达到保护关节软骨作用[8]。向膝关节腔内灌注臭氧治疗KOA，不仅能迅速止痛，而且在减少组织充血、促进水肿消散、降低局部温度和增加关节运动等方面效果显着。臭氧分解产生氧，有研究表明，KOA患者软骨中存在缺氧状态，经氧干预后可促进软骨细胞增殖和分化。
目前，大部分研究主要应用臭氧进行关节腔内注射或灌洗，然而KOA的疼痛认为起源于不同部位，如关节囊、滑膜、半月板和关节外韧带和肌腱，因反复继发膝周软组织无菌炎症，终致局部骨质反应性增生[9]，出现膝周韧带松弛或挛缩、肌肉萎缩无力[2]等症状，引起膝关节力学改变。仅对关节腔内治疗，而忽视膝关节整体治疗，疗效将大受影响，且疼痛易反复[10]。中医针灸能够有效镇痛、改善膝关节整体功能，与西医方法比较，具有独特的优势[11]。
本研究借鉴中医针灸方法，应用臭氧穴位注射缓解膝周软组织疼痛，从整体上改善膝关节功能状态。本病在中医中属于“痹症”的范畴，因风寒湿外邪侵入，致局部气滞血瘀、经络不通而发病。阳陵泉属足少阳之脉，为筋会，有舒筋活血、祛瘀止痛之用，主治腰痛膝盖疼痛、关节迟缓或痉挛肿痛膝；膝阳关属足少阳胆，有清热降温作用，主治膝关节及周围软组织疾病；血海属足太阴脾经，中医认为“治风先治血，血行风自灭”，此穴可以祛风清热、疏筋活血，治膝盖痛。梁丘属足阳明经，可通下肢阳经之气，《针灸大成》“主膝脚腰痛，冷痹不仁，跪难屈伸”。上述诸穴综合运用具有祛风湿、止痹痛、强筋骨等功效，能有效缓解膝部肿痛乏力，起到标本兼治的作用[12]。考虑臭氧具有强氧化性，臭氧穴位注射能对腧穴起强而有效、持久的刺激[13]，起到化学针灸的作用[14]。而以现代医学观点，上述穴位多位于膝关节活动的主要肌肉周围或肌腱韧带附着处，运动应力较大，容易出现无菌性炎症。应用臭氧注射可通过抑制炎性因子、改善局部氧供、刺激机体释放内啡肽等作用，缓解局部肌肉软组织炎症及疼痛[15]，从而增加关节活动度，减少肌肉痉挛，最终可改善膝关节功能[16]。
本研究表明，玻璃酸钠联合臭氧关节腔灌洗+臭氧穴位注射治疗，或单纯玻璃酸钠治疗，均可减轻KOA疼痛及改善关节功能，而实验组联合臭氧治疗疗效可进一步增加，VAS评分、膝关节功能评分均明显降低，总有效率明显提高，不仅获得明显近期疗效，且远期疗效均有进一步巩固。全部病例均无出现任何并发症或不良反应。但本研究病例数不足，仍需进一步观察研究。总的来说，本研究结合中医针灸理论方法，通过玻璃酸钠联合臭氧膝关节灌洗+臭氧穴位注射，能够有效地缓解KOA的疼痛症状、明显改善关节功能，是一种安全有效的治疗方法，且方法简单、容易开展，有良好的应用前景。
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