朱景新 陈丽云 余燕飞 杜昊
（1.上海市奉贤区金海社区卫生服务中心全科，上海 201499；2.上海市奉贤区金海社区卫生服务中心护理部，上海 201499；3.上海奉贤区精神卫生中心精神科，上海 201418）
失独家庭是指由于疾病或意外失去独生子女的家庭[1]。失独父母（下称失独者）不仅面临着身体状况差、经济困难、生活无人照料的局面，还面临着严重的心理问题[2]。有研究发现，独生子女伤残死亡等特殊家庭的心理咨询、精神慰藉缺失等问题确实非常突出，亟待解决[3]。心理治疗有效改善患者负性心理、稳定情绪的作用越来越被认可。其中，团体认知行为治疗（cognitivebehavioral group therapy，GCBT）作为一种新兴的治疗模式，具有低成本、低风险、易操作、易推广的特点。本研究旨在探索团体认知行为治疗失独者的抑郁、焦虑症状及改善社会功能的疗效。
1 对象和方法
1.1 对象
在上海金海社区卫生服务中心辖区内筛查符合入组条件的失独者52例。研究采用随机、双盲对照设计。采用随机数字法由计算机分为试验组26人和对照组26人，确定盲法的研究者不得参与纳入受试者，而评估员与受试者均不了解自己的分组情况。治疗期间对照组有2名患者脱落。其中试验组男性10例、女性16例，小学及初中文化程度21人、高中及以上文化程度5人，平均年龄（61.4±5.0）岁；对照组男性12例、女性12例，小学及初中文化程度21人、高中及以上文化程度3人，平均年龄（63.0±6.7）岁，两组对象在性别、学历、年龄比较差异无统计学意义（P＞0.05）。
入组标准：（1）具有小学以上受教育程度；（2）经汉密尔顿抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）、汉密顿焦虑量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）评估存在抑郁或焦虑情绪的失独者（HAMD评分≥7或HAMA评分≥7）；（3）愿意参加本研究，签署知情同意书，同意作为入组对象，并保证全程参加。排除标准：（1）意识不清或表达不清或不合作者；（2）合并严重的心脑血管疾病者；（3）有精神病史及家族史及创伤后应激障碍期者。
1.2 方法
在干预期间，试验组和对照组均接受家庭医生签约健康服务。试验组GCBT实行定期预约；分为2组，每组13人，每周1次，每次90 min，共10次，由奉贤区精神卫生中心经过系统心理治疗理论与实践培训的心理治疗师实施，用《抑郁的团体认知行为治疗（第四版）》作为指导手册[4]。GCBT分为3个阶段。第一阶段（第1～2次治疗）：建立关系，使团体成员相互认识，相互熟悉，向成员解释GCBT的原理及过程，共同制定团体规范及治疗目标。中间阶段（第3～6次）：开展心理教育，帮助成员们进行心境检查，倾听每一个人所面对的问题，引导成员深入觉察自己的焦虑、抑郁情绪及产生的原因，认识自己焦虑、抑郁情绪的认知行为特点，相互提供识别并实践检验负性自动思维的方法。活动内容包括：（1）填写情绪日志和功能障碍性思维记录表；（2）向大家尝试说明自己的常见负性自动思维；（3）学习放松练习，同时辅以音乐治疗（大自然的各种声音）等；（4）布置和练习家庭作业。终止阶段（第7～10次治疗）：学习管理和处理焦虑、抑郁情绪，引导成员学习制定新的生活规划，为团体结束与分离做准备，成员彼此分享自己的成长、收获与遗憾、顾虑、担忧等情感。活动内容包括继续布置和练习家庭作业，做放松练习，填写情绪日志，继续使用功能障碍性思维记录表来挑战对自己无益的想法，练习逻辑分析技术，最后相互祝愿。
1.3 观察指标
治疗前由一位专业心理测量师对两组对象用HAMD、HAMA、健康状况调查问卷（the 36-item short from health survey，SF-36）、席汉残疾量表（Sheehan disability scale，SDS）等4种量表进行评定；在治疗的第10周利用HAMD评定抑郁情绪改善情况，利用HAMA评定焦虑情绪改善情况，利用SDS、SF-36评价患者干预前后社会功能和生活质量变化情况。
1.4 统计学处理
采用SPSS 25.0软件进行分析，计量资料视分布情况用±s或四分位数[M（P25，P75）]描述，比较采用t检验或秩和检验；计数资料用百分率（%）描述，比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 治疗前后两组对象HAMD、HAMA、SDS评分比较
与对照组相比，治疗后试验组HAMD评分、HAMA评分、SDS评分均明显减少，差异有统计学意义（P＜0.05，表1）。
表1 治疗前后两组对象的HAMD、HAMA、SDS评分比较[M（P25，P75）]
2.2 治疗前后两组对象SF-36社会功能各因子分比较
两组治疗后SF-36的各指标因子得分均高于干预前。试验组的健康变化、情感职能、躯体疼痛、精神健康、社会功能、一般健康状况等因子得分较治疗前明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05）。对照组干预前后的各指标差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。
表2 治疗前后两组对象的SF-36因子得分比较（±s，分）
表2 治疗前后两组对象的SF-36因子得分比较（±s，分）
因子 试验组对照组干预前 干预后 t值 P值 干预前 干预后 t值 P值健康变化 40.4±18.8 54.8±18.7 -2.77 0.008 40.6±14.4 47.9±14.6 -1.74 ＞0.05生理机能 80.0±16.1 87.5±11.0 -1.97 ＞0.05 84.8±12.6 89.4±7.7 -1.52 ＞0.05生理职能 65.4±42.5 75.0±30.0 0.055 ＞0.05 72.9±24.4 80.2±19.5 -1.15 ＞0.05情感职能 59.0±47.4 88.6±16.0 -0.94 0.005 70.8±35.9 81.3±21.5 -1.22 ＞0.05躯体疼痛 76.3±22.7 86.9±11.9 -3.01 0.043 83.1±17.5 85.1±13.1 -0.45 ＞0.05精神健康 56.0±21.9 67.9±16.1 -2.10 0.031 63.7±20.5 67.0±14.9 -0.65 ＞0.05精力 60.0±23.0 68.7±17.8 0.043 ＞0.05 68.1±19.5 71.3±17.0 -0.61 ＞0.05社会功能 83.2±27.8 95.9±11.9 -2.23 0.037 92.7±19.1 94.3±17.7 -0.294 ＞0.05一般健康状况 52.1±28.4 67.2±19.8 -1.52 0.031 58.6±21.3 64.2±16.6 -1.012 ＞0.05
3 讨论
独生子女在父母的人生历程中占据着重要地位，随着中年丧独而来的是难以排遣的悲伤。其居丧反应可能会非常强烈，表现为情绪低落、焦虑、悲伤、对重新融入世界和与人亲近等方面态度冷漠等[5]。本研究初期入组选择了60名辖区内失独者，经同一心理咨询师通过HAMD、HAMA评估存在抑郁或焦虑情绪的有56人，总体患病率达到93%。其中2人处于急性悲伤期未纳入，2人拒绝加入研究。
本研究在家庭医生签约服务基础上了编制了10次GCBT标准化方案对试验组进行干预，对照组则仅进行常规的家庭医生签约服务。研究结果显示，两组对象的HAMD、HAMA、SDS评分均较前均有改善。这表明家庭医生签约服务对失独者的负性情绪改善和社会功能恢复也有一定的效果。但GCBT干预方法改善失独者的负性情绪和社会功能的效果优于单纯常规家庭医生签约服务。
本次研究结果显示，试验组对象SF-36的评分上较治疗前有所改善，尤以健康变化、情感职能、躯体疼痛、精神健康、社会功能、一般健康状况方面更为显着；而对照组干预前后没有明显差异。这结果表明仅使用家庭医生签约服务改善失独者的生活质量较为局限，而通过增加标准化的GCBT可明显提高失独者的生活质量，尤以情感、精神、躯体疼痛等的心理层面改善更为显着。
GCBT是一种新兴的治疗模式，该模式利用团体的同质性一方面减少了个体对症状的焦虑水平、增加了社会支持，另一方面通过团体体验与分享来增强成员对疾病的认识程度、控制能力和信心。且GCBT较个体认知行为治疗而言更高效、省时、经济[6]。GCBT以其科学、高效和相对较低的复发率被大多数临床心理学家所接受和使用。有研究证明GCBT优于其他心理技术（精神动力学、人际心理治疗等），在轻型焦虑症的治疗中显示了非常好的疗效，更是被公认为对抑郁症最为有效的心理治疗[7-8]。从脱落情况来看，试验组对为期10周的治疗配合度较好，这也说明了GCBT能为大众所接受，较易于推广。但具体实施过程是一个逐步敞开心扉的过程，特别是在治疗中间阶段倾诉、倾听环节会引起较大情绪波动，需做好相应应急预案。
失独人群已被纳入上海市各社区卫生服务中心管理的重点人群，需特别关注。许多社区卫生服务中心在失独者的心理健康管理上也做了一些有益的探索[9]。相比单纯的家庭医生团队服务，GCBT的干预方法更易于被失独者所接受，改善他们的焦虑、抑郁情绪更明显，恢复社会功能、提高生活质量的效果更好。现在上海市全科质控考核要求各社区卫生服务中心家庭医生团队需配备心理咨询师，在失独者的情绪管理上应予以更多关注和干预，必要时可以联合区精神卫生中心专业心理咨询师，通过广泛开展GCBT等帮助失独者改善抑郁、焦虑情绪，提高其生活质量，促进社会功能更好的恢复。
