简惠连 王洪芳 唐欣 郭斌

（江西省宜春市万载县妇幼保健院1.保健科；2.产科；3.儿保科；4.行政办；宜春 336100）

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是女性怀孕期间最常见的疾病之一，发生率为1%～5%，占妊娠合并糖尿病的80%以上[1]。因孕妇需要摄入大量糖分以满足自身和胎儿的营养需求，随着孕期发展，孕妇体内胰岛素拮抗物质和胰岛素含量增加，从而诱发糖尿病[2]。GDM不仅容易引发孕妇生产过程中的羊水过多、胎膜破裂、难产以及产后大出血，还会影响胎儿的正常生长发育，对孕妇自身及胎儿带来严重危害[3]。在妊娠早期对孕妇实施高效合理的护理干预，维持患者的正常血糖水平，加强患者自我健康管理，促进孕妇顺利生产具有重要临床应用价值。但是临床多数孕妇对GDM的认知和重视不足，且由于妊娠易导致胰岛素抵抗，血糖控制较难，常规的护理模式主要靠患者的自觉饮食控制，且传统思想多认为孕妇要加强营养补充，常摄入过多的碳水化合物和糖分，导致血糖控制难上加难，因而有必要提出新的护理模式改善现状。医院-社区-家“三位一体”化的护理模式[4]是将延续护理从医院延伸至社区、家庭的一种新型护理理念，以改善GDM患者妊娠结局为目的，在医院、社区、居家三个区域之间通过教育、随访、网络沟通等模式对患者的认知和行为进行干预，以改变患者认知，树立健康信念，养成改善血糖的健康行为，真正做到地域化的医护患共同协作。目前“三位一体”的护理管理已运用于脑神经科、内分泌科等多种领域[5-6]。本文报道采用“三位一体”护理模式管理GDM患者，对血糖、妊娠结局的影响效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集妇产科2019年1月至2021年1月收治GDM产妇98例，均满足妊娠期糖尿病的诊断标准[7]。按照随机数字表法将患者分为对照组与观察组各49例。观察组产妇年龄23～39岁，平均（30.84±3.42）岁，平均孕周为（38.11±3.45）周，平均体质量指数（BMI）为（26.32±2.23）kg/m2，平均体重（65.75±6.37）kg；初产妇37例，经产妇12例。对照组产妇年龄22～38岁，平均（31.46±3.28）岁，平均孕周为（38.42±3.97）周，平均BMI指数为（25.38±2.84）kg/m2，平均体重（66.21±3.92）kg；初产妇39例，经产妇10例。两组年龄、孕周、BMI、体重、生产次数等一般资料差异均无统计学意义（P＞0.05）。排除合并心、肝、肾功能严重不全、恶性肿瘤、重症感染者；合并妊娠高血压、先兆子痫等妊娠期其他疾病的患者。本研究经本院伦理委员会批准。所有入选者均签订知情同意书。

1.2 方法

两组患者护理期间均采用常规妊娠期降糖治疗，如降糖药、胰岛素、抗感染等。对照组患者采用常规干预模式，观察组患者采用医院-社区-家“三位一体”化护理管理，患者护理前及出院1个月后比较两组患者的干预效果。

1.2.1 对照组护理方法

在患者就诊期间向其发放GDM健康手册，并进行健康宣教，介绍疾病相关知识、常规治疗方式、妊娠糖尿病的危害以及科学饮食方案。教导患者进行科学的饮食（低糖、低脂、高蛋白饮食），增加粗粮和绿色蔬菜的摄入，减少米、面等精细食物的摄入，提高优质蛋白质的摄入，如鱼、虾和牛肉等，控制脂肪摄入。日常进行空腹和餐后2 h血糖（2 h PG）自测，血糖控制目标为空腹血糖值不超过5.1 mmol/L，2 h PG血糖值不超过8.5 mmol/L。饮食上还要注意少吃多餐，餐后散步30 min，定期门诊复查，如果通过饮食血糖控制仍然不佳，则考虑进行药物干预，按医嘱定时定量服药，警惕可能发生的不良反应，若有异常情况发生及时就医。

1.2.2 观察组护理方法

（1）建立护理小组：由妇幼保健院主治医师1名，护士长1名，心理专家1名，护理人员5名，营养师1名参与；社区医院有门诊医生1名，护士3名参与；均提前进行培训，学习医院-社区-家“三位一体”化的护理模式，合格后方可返岗参与研究。（2）方案：利用医联体资源建立医院、社区和家庭之间的联动系统和桥梁，保持三者之间的密切联系。（3）护理措施：患者住院期间对其进行健康教育，以口头宣教和纸质宣传册相结合的方式对患者进行宣讲，告知患者疾病相关知识、发病机制、治疗方式、服药注意事项、护理方法等内容。对患者进行护理指导 同时根据患者个人生理病理体征制定饮食和运动计划，控制每餐热量摄入量；每2～3 d监测血糖，评估患者血糖的控制情况，并根据患者血糖水平调整干预服务策略和患者自我管理方法。邀请妇产科糖尿病专家或团队成员为患者进行经验分享，发放相关资料和调查问卷，提高患者的自我管理行为。对患者进行心理疏导，采用健康讲座、健康资料培训、新媒体交流等方式，指定心理专家与患者进行一对一的交流和指导，排泄负面情绪的同时提升患者的知识面、强化认知水平，提高疾病的防控意识，使患者在了解自身疾病的同时改变态度，提高自我管理能力，促进健康行为。患者返回社区后，鼓励患者首次诊治在一级医院，完成系统检查和诊治过程，复诊后，社区医院和上级医院医师、护士进行密切沟通，组成社区管理小组，对患者出院后的情况进行全面跟踪和评估，收集患者基本资料，完成血糖动态监测，将所有信息进行归档，根据评估结果和上级护理方案制定社区护理计划。在医联体-社区模式下，社区医院和上级医院医护人员每天定期上线，完成问题沟通和答疑，同时社区派遣基层人员至上级医院进行规范化培训，培训完成后接受相关知识考核，上级医院亦可派遣专业人士进行线下指导。社区为高危GDM患者建立专属病历档案，制订更加科学规范的护理措施，社区护士定期上门监测高危患者体征状态，社区向患者发放血糖监测记录表，指导患者使用家用血糖测试仪，定期记录血糖数值。社区面向患者及其家属举办健康知识相关讲座，采用通俗易懂的语言与患者进行面对面交流，提升患者的趣味性和参与度，社区宣传栏张贴糖尿病防治相关海报。患者出院时，将疾病宣传手册向家属发放，并与患者家属进行沟通，告知临床症状、治疗方案、用药方式、日常护理、科学的饮食和运动方式等。根据患者家庭条件，制定合理的家庭护理措施，包括生活护理和心理护理两方面。生活护理包括向患者讲解血糖控制、血糖维持、降低血糖的方式等内容，根据患者的具体情况制订针对性的教育和指导原则，嘱咐家属严格按照时间阶段监测患者血糖并记录。根据患者家庭条件指导科学饮食，以膳食纤维食物为主，控制高脂、油腻类食物的摄入量，但需要注意低血糖和酮症酸中毒，及时进行预防和就医处理。心理护理主要是家属应为患者营造良好的家庭氛围，积极与患者进行交流和沟通，帮助患者调整心态。患者家属应与社区医院和上级医院医护人员建立良好的沟通关系，加入微信群，向医护人员定期汇报患者居家护理情况，咨询家庭护理中存在的问题，并做好及时调整。（4）随访：医护人员在患者出院后，每月以电话或上门形式进行随访，了解患者现状和家庭、社区护理中的问题，进行针对性的解答和指导，提醒患者定期返院复查。

1.3 观察指标

干预前及出院1个月后，比较两组患者的血糖指标，包括空腹血糖（FPG）、2 h PG和糖化血红蛋白（haemoglobin A1C，HbA1c）。评估两组患者的健康知识知晓情况、生存质量及不良妊娠结局发生率。

1.4 评估标准

（1）健康知识知晓情况评估采用医院自制量表，包括饮食控制、疾病护理、孕期护理、运动锻炼、并发症预防5个维度，每个维度20个项目，总分均为100分，分数越高，患者健康知识知晓情况越好。

（2）生存质量评估采用糖尿病生存质量特异性量表（diabetes specific quality of life，DSQL）[8]，包括 4 个维度，生理功能、心理/精神、社会关系和治疗维度，共27个条目，每个条目采用1～5分5级评分制，分数越低，患者生存质量越高。

1.5 统计学处理

所有数据采用SPSS19.0软件进行统计分析，计数资料用百分率（%）表示，行卡方检验；计量资料用均数±标准差（±s）表示，行t检验，等级资料采用Ridit分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血糖水平比较

护理后，观察组患者的FPG、2 h PG和HbA1c水平明显低于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者血糖水平比较（±s）

表1 两组患者血糖水平比较（±s）

注：与干预前相比aP＜0.05。

组别 例数 FPG/（mmol/L） 2 h PG/（mmol/L） HbA1c/%干预前 干预1个月 干预前 干预1个月 干预前 干预1个月对照组 49 10.35±1.38 5.89±1.34a 12.87±1.75 8.34±1.49a 8.42±1.37 7.93±1.37a观察组 49 10.43±1.84 5.02±1.03a 12.96±1.69 6.36±1.22a 8.48±1.83 7.02±1.12a t值 0.243 3.603 0.259 7.197 0.184 3.600 P值 0.808 0.001 0.796 0.000 0.855 0.001

2.2 两组患者健康知识比较

出院1个月后，观察组患者的各项健康知识知晓评分明显高于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者健康知识知晓情况比较（分，±s）

表2 两组患者健康知识知晓情况比较（分，±s）

注：与护理前相比aP＜0.05；与观察组相比bP＜0.05。

组别 例数 饮食控制 疾病护理 孕期护理 运动锻炼 并发症预防对照组 49护理前 62.40±6.35 57.38±5.31 53.48±5.11 54.52±5.72 51.36±5.04护理后 70.42±6.38a 65.24±6.83a 72.41±7.35a 74.23±7.15a 73.97±7.75a观察组 49护理前 61.48±6.12 56.39±5.21 54.21±5.86 53.58±5.83 50.47±5.13护理后 82.42±8.42ab 85.12±8.53ab 85.15±8.84ab 84.18±8.43ab 86.47±8.31ab

2.3 两组生活质量比较

出院1个月后，观察组患者的各项DSQL评分明显低于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者生活质量比较（分，±s）

表3 两组患者生活质量比较（分，±s）

注：与护理前相比aP＜0.05；与观察组相比bP＜0.05。

组别 例数 生理功能 心理/精神 社会关系 治疗 总分对照组 49护理前 37.47±3.25 25.48±2.47 11.74±2.14 9.37±1.73 82.46±7.45护理后 22.48±2.94a 15.79±2.31a 9.42±1.44a 6.38±1.17a 52.84±5.26a观察组 49护理前 38.51±3.79 26.11±2.69 11.86±2.27 9.46±1.77 83.16±7.86护理后 17.42±2.11ab 11.04±2.03ab 6.31±1.24ab 4.22±1.02ab 38.72±3.14ab

2.4 两组妊娠结局比较

观察组患者各项妊娠结局明显优于对照组患者（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者妊娠结局比较[n（%）]

3 讨论

GDM是孕妇常见疾病，本研究显示干预后，观察组患者的血糖水平明显下降且显着低于对照组（P＜0.05），显示医院-社区-家“三位一体”化的干预模式能显着改善患者的血糖水平。高玉红等[9]报道将“三位一体”化的护理模式运用于糖尿病患者中，取得显着的护理成果，患者自我护理能力有显着提高，生活方式有明显改善。分析其原因，“三位一体”化的管理模式可通过医院、社区和家庭三个层次为患者提供全方位、多角度、无缝隙的优质护理。首先，在医院护理期间，医护人员结合常规的饮食指导、康复训练，因材施教、有的放矢的进行个体化的循证健康宣教活动，通过多媒体、培训、讲座等多种方式不断强化患者的知识、态度和行为维度，提高患者对于糖尿病的防控意识，在系统的了解自身疾病的基础上，改变态度，提高自我管理能力[10]。其次，社区管理因其特有的便利性、全面性和专业性特征，现已成为基层医疗体系中不可或缺的环节，是慢性病的主要治疗场所，相比于医院路程远、过程繁琐、等候时间长等特征，在一定程度上也提高了患者的就医体验感。目前，社区医院医护人员承担着患者健康教育、咨询随访、日常监测等任务，通过与患者之间建立友好的关系，提高患者的信任感和依从性[11]。最后，家庭作为延续性护理不可缺少的部分，针对部分患者沟通困难、家属参与度低、被动性强等问题，家庭参与在此阶段即显得尤为重要，家庭护理主要涉及生活和心理护理两个方面，能显着提高患者的生活质量和心理素质，家属通过随时监测患者血糖水平、服药情况、生活习惯、日常锻炼等方面，与医护人员随时有效沟通，能保证患者得到更完善的照护[12]。基于以上因素，患者在医院、社区、家庭均接受多样、规范化的护理服务，为妊娠期糖尿病患者提供个性化、具体化、全面化、持续性的护理管理模式，更有利于患者血糖水平的管理和控制。

此外，本研究还显示观察组的知识知晓率和生活质量明显高于对照组，饮食控制、疾病护理、孕期护理、运动锻炼、并发症预防等各项知识知晓评分明显较高，DSQL各项评分显着更低。妊娠结局中，观察组不良结局发生率显着低于对照组（P＜0.05），提示观察组患者有更好的妊娠结局，这种干预模式能显着拓宽患者知识面，提高生活质量和妊娠结局。分析原因有几方面。（1）精神因素。在居家照护期间，患者家属的陪伴和日常监督能在一定程度下去除负面心理对分娩的影响，将血糖维持在正常水平能保证患者的病情处于平稳状态甚至恢复。大多数产妇对于分娩缺乏正确的认知，容易产生焦虑、恐惧等负面情绪，导致子宫平滑肌功能异常，子宫收缩紊乱，增加难产和胎儿窘迫风险[13-14]。产妇在妊娠期间得到了家属心理和生理的支持和帮助，有利于患者以最佳状态完成分娩，在家属全程的陪同下，使产妇获得较好的分娩结局。（2）健康指导。患者在出院期间，获得了医院系统的出院指导，为患者出院后的居家护理奠定理论基础。出院后，社区医院定时完成随访，了解患者居家期间的健康情况和血糖水平，指导患者按时服药、健康饮食、康复训练和心理疏导，在妊娠期实践基础上帮助患者维持较好的生理状态完成妊娠[15]。（3）“三位一体化”管理。医院-社区-家庭多维度的护理管理措施保证了患者在妊娠期间的全面护理服务，对患者进行实时的病情监测和状态观察，患者及其家属在掌握较全面的护理知识后，对围产期部分简单常规的不良反应事件有应急处理能力，即使有异常情况发生也能迅速作出反应，及时联系社区医院进行简单的处理，再联系上级医院做好全面准备，防止不良事件的恶化。“三位一体”站点的互相监督和配合增加了患者参与护理的积极主动性，全面加强了患者生理状态的检测，能及时发现不良事件并采取有效措施，因此，患者的预后改善情况更佳。

然而，本研究样本数量较小，无法避免人文和地域差异带来的影响，需扩大样本量进行进一步的探究。

综上所述，将该护理模式运用于妊娠糖尿病患者，有利于控制患者血糖，提高患者的生活质量，拓宽患者知识面，获得良好的妊娠结局，具有重要的临床应用价值，值得在医学领域推广和应用。