朱 瑜，李 琳
（山东省滕州市中医医院1.外五科；2.心理学门诊山东滕州277500）
·护理美学·
颜面部软组织创伤的急诊美容修复与护理
朱瑜1，李琳2
（山东省滕州市中医医院1.外五科；2.心理学门诊山东滕州277500）
目的：探讨颜面部外伤的急诊美容修复与护理。方法：根据伤情，细心清创，对创面的处理方法做出正确的设计，采用肿胀麻醉，解剖对位，分层缝合，深层用0/5可吸收线减张缝合，皮肤用0/6单丝尼龙线缝合，缺损创面用带真皮下毛细血管网的皮肤或邻近皮瓣修复。结果：本组197处受伤部位，除了3例因皮肤挫伤缺损严重，待二期行肉芽创面植皮，其余病例均一期愈合。结论：颜面部软组织伤的急诊处理应遵循整形外科原则，术后精心护理，预防感染，减少颜面部的瘢痕、畸形、外伤性灰尘文身等医源性毁容。
颜面部开放伤；急诊美容修复；护理
日常生活中，特别交通业发达的今天，颜面部创伤非常多见。就诊时常因出血凶猛而忙于抢救生命、闭合创口，得不到有效的美容修复。简单的清创缝合容易给颜面外伤的患者留下色素沉着、创伤性灰尘文身、蜈蚣样缝合瘢痕、面部畸形等医源性毁容的遗憾［1］。2010年1月-2014年12月5年间我科收治138例197处颜面部外伤，均采用美容整形修复的方法进行治疗和护理，效果满意。总结如下。
1 临床资料
本组患者138例，197处创口。男82例，女56例；年龄2～89岁，平均年龄35岁。外伤类型：锐器伤66例，挫裂伤拌或不伴有灰尘颗粒嵌入89例，爆炸伤4例，撕脱伤26例。损伤部位：额颞部62例次，面颊颧部49例次，下颌28例次，眼周46例次，眉周16例次，鼻部36例次，口周红白唇22例次，耳周16例次。所有患者均在伤后12h之内接受治疗。伤口最长者22㎝，最短者0.5㎝；最深达骨质层伴有粉碎性骨折，最浅达皮肤真皮浅层。伴有皮肤缺失的16例，皮肤及肌层等全层缺失9例。伴有颅脑损伤、胸腹腔器官损伤、四肢骨折等严重合并患者不作为本组统计样本。
2 治疗方法
2.1伤情判断
接诊后做全面体检，仔细判断伤情，排除颅脑、胸、腹内脏等器官合并伤。确保生命体征平稳后，再行清创，应用美容整形技术修复创面［2］。
2.2细致清创
常规备皮消毒，肥皂水清洗伤口周围皮肤上的泥沙、灰尘、油污等，3%的碘伏消毒颜面部伤口及周围，铺手术巾，采用局部肿胀麻醉（0.8%的利多卡因加肾上腺素1：20万），伤口注射。麻醉后再用1%的过氧化氢水、生理盐水交替冲洗，清除创口内的泥沙、粉尘、玻璃渣等异物；再次消毒铺无菌巾。剪除伤口边缘失活的组织，对撕脱仅以蒂与体相连的组织应呵护，不要过度牵拉刺激。
2.3缝合设计
修复时应首先寻找重要解剖标志，如唇红线等然后再进一步处理其他组织［3］。创缘整齐又无张力的伤口，0/5吸收线缝合深层组织，皮肤浅层用0/6尼龙线缝合。伴有皮肤缺损者，选用局部皮瓣转移修复［4］。对带蒂的撕脱皮肤，远端显示失活的，剪除基底的脂肪组织，保留真皮下毛细血管网回植［5］，如创面缺损大，污染不重，缺损丢失的皮肤如能找回，应将其修成全厚皮回植，无法找回的，取耳后或腹、大腿等部位皮修复。
2.4细心缝合
按无菌、无创、无张力、无死腔的原则，由深至浅逐层缝合，深的伤口适当放置橡皮片引流。皮肤浅层嵌入泥沙、灰尘等的创面要在肿胀麻醉下用刀片刮除污物，以预防或减轻外伤性文身的发生［6］。
3 护理
3.1术前护理
面部创伤多为突发性，一旦发生，患方心理准备不足，加之面部血运丰富，伤口出血凶猛、疼痛、恐慌，就医时的情绪急躁，心情迫切。患者来医院后要先对伤口进行初步止血处理，明确诊断，积极做好术前准备，同时安慰患者和家属，解除紧张、焦虑情绪，减轻恐惧心理［7］。注意保护患者隐私，使其感到医护人员的可亲、可信，与患者或家属谈话交代病情时要有耐心，语言简单、明确、语调轻柔，与其建立一种良好的朋友关系，有利于医疗和护理过程中的积极配合［8］。
3.2用物准备
积极准备床单位，必要时备心电监护仪和吸引装置，监测生命体征，预防口腔分泌物和呕吐物误吸而引起窒息，危及生命。术中多备温盐水，碘伏，双氧水等，以备手术清创之用。
3.3术后创面护理
术后密切观察伤口变化，渗血、渗液要及时清除，保持敷料清洁干燥，敷料渗透污染后应及时更换。伤口周围皮肤合并擦伤，如渗液较多时，可用生理盐水棉棒洗擦创面，1次/1～2h，涂擦后的创面喷撒生长因子，时刻保持创面清洁干燥。待伤后3～5d渗出期过后，取下敷料，红外线灯定期照射至创面愈合。
伤后创面有不同程度的肿胀，采取头高10°～30°半卧位，可减轻伤口的水肿和张力。提前告知患者和家属术后会有3～5d的肿胀期，过后会逐渐减轻消退，使其预知伤情的发展规律，以减轻患方心理顾虑和压力。
3.4饮食护理
术后禁食辛辣刺激性及硬的食物，防止因过度咀嚼牵拉，影响伤口的愈合。一般伤后给予流质、半流质等清淡、易消化的饮食，如米粥、面条、青菜等，以利于机体的尽快康复。
3.5口腔护理
颜面部外伤应加强口腔护理，特别唇颊部外伤，可用0.1%洗必泰液漱口，4～5次/d，保持口腔清洁，对于年龄较小的患儿，可于每餐后喝少量温盐水冲洗口腔内的食物残渣，以清洁口腔，预防感染。
3.6伤口瘢痕增生预防
术后要尽早预防伤口的瘢痕增生，拆线后局部应用抗瘢痕的膏剂、贴片或弹力套加压，坚持抗瘢痕治疗3～6个月。避免日晒，外出用防晒霜，预防创面色素沉着。
4 结果
本组138例颜面部外伤，共计197处创面，除3例因皮肤缺损性挫伤待二期肉芽创面植皮外，余135例均为一期愈合。随访96例，时间3～36个月，术后伤口瘢痕呈细线状，大部分瘢痕线基本消失，外观满意。除1例爆炸伤，3例面部严重挫裂伤术后因粉尘颗粒文身和伤口凹陷、瘤样增生给以针拨、自体脂肪填充、磨削等综合治疗外，其余病例未行二次手术整形，典型病例见图1～2。
图1 A病例1-术前
图1 B病例1-术后
图2 A病例2-术前
图2 B病例2-术后
5 讨论
面部是反应人体容貌和气质的特殊部位，其损伤在急诊外科中很常见，伤后应力争早期美容修复，减轻外伤性文身、蜈蚣样瘢痕、器官移位、畸形等毁容性并发症，避免二期整复带来的身心痛苦和经济损失。哪怕是很微小的外观异常，都有可能引起患者心理障碍，丧失生活自信心，影响其社交能力。
医护人员接诊后，要立即检查伤情，做到细心、体贴，耐心安慰患者，对全身情况做出及时、正确的评估，迅速完成各项术前准备，通知手术。术中医护密切配合，严格遵循整形外科微创、无张力缝合原则，即仔细清洗、严格消毒；细心修整、彻底止血、严密对位、精细缝合［9］。缝合皮肤前要做真皮层解剖缝合对位，使其形成良好的皮下平台，伤口张力全部转移至皮下，真皮浅层和表皮层在无张力状态下缝合［10］。
对于爆炸伤，面部粉尘颗粒嵌入皮肤，要逐个清理将粉尘清除，浅层的粉尘用刀片刮出，然后缝合伤口。术后一般包扎48～72h，然后去除敷料，暴露创面，每日清洗1～2次，清洗后的创面喷撒生长因子，红外线灯定期照射创面，如患者感创面干燥、疼痛不适，可给以油性抗生素膏剂外涂。5～6d皮肤缝线拆除后，组织对合复位良好。
如伤后存留外伤性文身，可于伤后3个月用11号尖刀片剥除残留粉尘颗粒；愈合后的伤口瘤样增生不平整者给以磨削，凹陷的瘢痕用10号针头近尖部5mm折弯45°刺入瘢痕下方，拨断粘连带，必要时基底注入颗粒脂肪，同时磨削瘢痕表面及周围表皮，如不满意3个月后重复做，1～2年后瘢痕几乎消失。
术后做好伤口护理，正确指导患者饮食、体位护理，使患者顺利度过创面水肿期；预防伤口感染、裂开，从而最大限度地减少毁容性并发症、恢复面部形态和功能。为减少瘢痕增生，笔者体会，在伤口愈合后早期即用抑制瘢痕增生的膏剂，如硅酮霜等涂抹，两周后用瘢痕贴贴敷创面，外用颜面部弹力套交替压迫瘢痕半年，每1～2周来院一次，做创面的护理指导，在外出社交场合不用瘢痕贴和弹力套时，用SPF30以上的防晒霜外涂，在预防瘢痕增生方面（特别是接受磨削后的），有独特的疗效，颇受患者的欢迎。
［1］刘霞.急诊面部外伤患者的整形美容修复与护理［J］.护理实践与研究，2013，10（9）：66-67.
［2］李迎斋，陈辉，聂士峰.颜面部外伤急诊美容整形修复的原则［J］.中华医学美学美容杂志，2005，12（2）：962-963.
［3］姚荔湘，庞建华，王建国.面部损伤Ⅰ期整形修复的临床观察［J］.中国美容整形外科杂志，2013，24（2）：76-77.
［4］王志强，丁德生，刘洋，等.局部皮瓣在颜面外伤软组织缺失修复中的应用［J］.中国美容整形外科杂志，2009，20（7）：400-402.
［5］张涤生，冷永成.整形外科手术图解［M］.南京：江苏科学技术出版社，1996：16.
［6］李开梓，王晓川，吕高晶，等.颜面部外伤的美容修复［J］.中国美容医学，2013，22（13）：1374-1376.
［7］肖建华，刘海潮，常红.颜面部软组织外伤的急诊美容修复［J］.中国美容医学，2010，19（7）：993-995.
［8］谭荣.浅谈急诊清创缝合手术中的美学原则［J］.中华医学美容杂志，2000，6（6）：313-314.
［9］刘霞.急诊面部外伤患者的整形美容修复与护理［J］.护理实践与研究，2013，10（9）：66-67.
［10］王量，杨东运，陶灵，等.面部挫裂伤的急诊美容修复［J］.中国美容医学，2012，21（12）：2145-2148.
编辑/贺艳梅
Plastic surgery and nursing for repairing of facial soft tissue injury
ZHU Yu1，LI Lin2
（1.Department of ENT；2.Psyshology Consulting，Tengzhou Chinese Medicine Hospital，Tengzhou 277500 Shandong，China）
Objective To observe the nursing and technique of plastic surgical repair in facial soft tissue trauma.MethodsWe repaired the wounds of emergency traumaticcases with aesthetic surgery methods and technique.Results The 197 wounds of emergency traumatic cases healed perfectly except the 3 cases with serious bruise were grafted skin on the granulation burn wounds. Conclusion Injury of facial superficial soft tissue might be repaired with cosmetic surgical operation on emergency and intensive perioperative nursing and we applied aesthetic surgery methods to repair the facial trauma can reduce postoperative scar abnormality and iatrogenic disfigure effectively.
face open traum；emergency aesthetic repair；nursing care
R471
A
1008-6455（2015）12-0092-03
李琳（1984），女，心理学硕士；研究方向：医美患者的心理趋向，E-mail：lindy-18@126.com
2015-05-07
2015-06-08
