徐 爽，康春芳，高 亮，朱 玲，李俊岑，李 龙，康春雨
（1.米兰柏羽医学美容医院美容皮肤科 四川 成都 610000；2.大连大学附属新华医院 辽宁 大连 116622）
脉冲染料激光和CO2点阵激光联合曲安奈德治疗增生性瘢痕疗效观察
徐 爽1，康春芳1，高 亮1，朱 玲1，李俊岑1，李 龙2，康春雨1
（1.米兰柏羽医学美容医院美容皮肤科 四川 成都 610000；2.大连大学附属新华医院 辽宁 大连 116622）
目的：探讨595nm脉冲染料激光和10 600nm CO2点阵激光联合曲安奈德治疗增生性瘢痕的疗效。方法：收集笔者科室2013年1月-2016年7月使用595nm脉冲染料激光和10 600nm CO2点阵激光联合曲安奈德治疗增生性瘢痕患者的临床资料，采用双盲法，根据疗效判定标准进行评估。结果：经过6～12个月的随访，45例增生性瘢痕患者，显效11例（占24.4%），有效29例（占64.4%），无效5例（占11.1%），有效率为88.8%。结论：595nm脉冲染料激光和10 600nm CO2点阵激光联合曲安奈德治疗增生性瘢痕安全有效，且不良反应少，值得临床推广。
曲安奈德；595nm激光；点阵激光；综合治疗；增生性瘢痕
瘢痕是创伤后组织修复愈合的最终结果。修复过程中发生异常可导致组织过度增生而形成增生性瘢痕[1]。增生性瘢痕突出皮面，形状不规则，潮红充血，有灼痛和瘙痒感，严重影响患者外观和心理，故对于增生性瘢痕的治疗研究极为重要。目前,主要的治疗方法包括糖皮质激素注射、外科手术切除、放射治疗、硅凝胶外用、激光照射、压迫疗法、干扰素注射等[2]。但由于单一疗法的复发率较高，故多采用两种或两种以上方法联合治疗[3]。本研究采用595nm脉冲染料激光和10 600nm CO2点阵激光联合曲安奈德治疗增生性瘢痕，取得了较好疗效，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料：收集2013年1月-2016年7月在米兰柏羽医学美容医院行595nm脉冲染料激光和10 600nm CO2点阵激光联合曲安奈德治疗增生性瘢痕的患者45例，其中男9例，女36例，年龄12～35岁，平均为21岁。瘢痕部位：面部12例，胸部9例，肩胛部11例，胸部、肩胛部均有8例，胸部、面部、下颌部、肩部均有5例。其中34例患者的瘢痕由皮肤感染、痤疮引起，主要分布在面部、下颌和胸部；9例患者的瘢痕由外伤或单纯毛囊炎引起，2例患者的瘢痕由其他不明原因引起。所有患者均有不同程度的瘢痕增生和痛痒感，瘢痕发红并高出正常皮肤1～5mm。患者全身状况良好，瘢痕区无感染。
1.2 治疗方法
1.2.1 曲安奈德局部注射：根据瘢痕的部位，可采取相应的体位以1ml注射器抽取曲安奈德(1ml∶40mg)，行原液注射。具体做法：①暴露瘢痕部位，用碘酒、酒精消毒瘢痕局部皮肤；②从瘢痕周边基底部分点注入，边进针边推药，使瘢痕明显膨隆并呈苍白色，表面呈橘皮样外观；③注射完毕后，瘢痕局部以消毒纱布压迫止血，敷料覆盖并固定。每30d注射1次，3次为1个疗程。
1.2.2 595nm脉冲染料激光联合10 600nm CO2点阵激光治疗：Vbeam血管激光治疗仪（美国CANDELA 公司），波长595nm，治疗参数为：脉宽6ms，能量密度8.75J/cm2，光斑为7mm，DCD（动态冷却系统）喷射/间隔时间为：20/10ms。10 600nm点阵激光为美国科医人公司产品，每次治疗面积控制在直径1cm以内，外用2%利多卡因局部封包麻醉，1h后开始治疗。每个皮损先行点阵激光治疗，能量密度控制在12.5mJ／cm2，点阵密度在100个点／cm2，皮损出现焦糊状即可，必要时可重复治疗2～3次，3个月治疗1次，治疗3～5次后可见瘢痕组织逐渐缩小、萎缩。在医患双方都认可的情况下，再继续进行治疗。点阵激光共治疗3～5次，染料激光治疗6～10次。
1.3 疗效判定标准[4]：采用双盲法，患者均于治疗完成后6～12个月进行临床疗效评定。显效：瘢痕组织出现明显萎缩，瘢痕表面平整，无或仅有少量血管增生，颜色接近正常肤色或有轻度的色素沉着，质地柔软，瘙痒和疼痛症状较前显着改善或完全消失；有效：瘢痕组织缩小但不显着，瘢痕表面可见少量血管增生，颜色较红，可有明显色素沉着或色素脱失，瘙痒及疼痛均较轻；无效：治疗后瘢痕组织范围、颜色及瘙痒、疼痛等症状较前无明显改善。有效率=（显效例数+有效例数）/总病例数×100%。
2 结果
2.1 治疗结果：见表1。45例患者，经595nm脉冲染料激光和10 600nm CO2点阵激光联合曲安奈德治疗后，有效率达88.8%，其中显效11例(占24.4%),有效29例(占64.4%),无效5例(占11.1%)。
2.2 典型病例
2.2.1 病例1：患者，女，12岁，因狗咬伤鼻部瘢痕7年余入院就诊。临床检查：鼻部见不规则形状的红褐色斑印，中央可见红色血管，周围呈乳白色，表面凹凸不平，患者自述有痒痛感（见图1A）。诊断：鼻部增生性瘢痕。治疗计划：每隔30d联合治疗1次，每次联合治疗方案：①激光照射前，采用曲安奈德原液(1ml∶40mg)局部注射瘢痕；②采用595nm染料激光局部照射瘢痕，脉宽6ms，能量8.75J/cm2；③采用10 600nm点阵激光局部照射瘢痕，deep模式（可达真皮层），覆盖面积为0.5%，能量12.5J/cm2。 随访观察：①在第2次联合治疗后，患者鼻部瘢痕颜色变浅，与周边组织边界模糊，自述痒痛感减轻（见图1B）；②在第5次联合治疗后，患者鼻部瘢痕颜色明显变浅，接近正常肤色，与周边组织过渡自然。瘢痕平整，质地柔软，瘙痒和疼痛症状较前显着改善（见图1C）。
图1 A鼻部增生性瘢痕治疗前
图1 B联合治疗2次后
图1 C联合治疗5次后
2.2.2 病例2：患者，女，17岁，因车祸伤致面部瘢痕15d余来院治疗。临床检查：左眼上方可见红褐色斑印，右眼内眦下方至颧骨部可见两条长约5cm蚓状斑印，鼻梁处亦可见一红褐色横行月牙状斑印。中央呈红色，周围呈乳白色，表面凹凸不平，部分皮下组织较硬(如图2A)。诊断：面部增生性瘢痕。治疗计划：①前3次治疗：每隔30d联合治疗1次，每次联合治疗。方案：激光照射前采用曲安奈德原液(1ml∶40mg)局部注射瘢痕；采用595nm激光局部照射瘢痕，脉宽6ms，能量8.75J/cm2；采用10 600nm点阵激光局部照射瘢痕，deep模式（可达真皮层），覆盖面积为0.5%，能量12.5J/cm2。②第4～5次治疗：每隔30d治疗1次，仅采用595nm脉冲染料激光局部照射瘢痕，脉宽6ms，能量8.75J/cm2；③第6～8次治疗：每隔3个月联合治疗1次，每次联合治疗方案：采用595nm脉冲染料激光局部照射瘢痕，脉宽6ms，能量8.75J/cm2；采用10 600nm点阵激光局部照射瘢痕， deep模式（可达真皮层），覆盖面积为0.5%，能量12.5J/cm2。随访观察：①第3次联合治疗后，患者面部瘢痕颜色变浅，体积逐渐缩小，与周边组织边界模糊，自述痒痛感减轻（见图2B）；②第8次联合治疗后，患者面部瘢痕质地柔软，颜色明显变浅，接近正常肤色，瘢痕平整，与周边组织过渡自然。瘙痒和疼痛症状自述明显减轻（见图2C）。
图2 A面部增生性瘢痕治疗前
图2 B联合治疗3次后
图2 C联合治疗8次后
3 讨论
瘢痕是由各种创伤后所引起的正常皮肤组织外观形态和组织病理学改变的统称，是人体创伤修复过程中必然的产物。伤口愈合过程中胶原的合成代谢与降解代谢之间的平衡被破坏即可形成病理性瘢痕[5]。增生性瘢痕是病理性瘢痕的一种，形成的主要原因是真皮层细胞外基质的异常堆积。细胞外基质以成纤维细胞分泌的Ⅰ、Ⅲ型胶原为主，而成纤维细胞释放的多种细胞因子可以调控细胞外基质代谢。所以，成纤维细胞功能活性的失调是导致细胞外基质堆积和瘢痕异常增生的重要原因[6]。目前，已有多种成熟的针对于增生性瘢痕的治疗方法，其中运用最广泛的有糖皮质激素注射、外科手术切除、激光照射、放射治疗、硅凝胶外用等。但研究表明单一疗法往往很难有效控制病理性瘢痕的发展且复发几率大，只有采取综合治疗，才可望在瘢痕防治上取得突破和显着疗效[7]。故本研究采用了595nm脉冲染料激光和10 600nm CO2点阵激光联合曲安奈德进行治疗，并观察其疗效。
点阵激光治疗是由Manstein等提出的基于点阵式光热作用(fractional photothermolysis，FP) 理论的一种侵袭性低的激光磨削技术。与传统激光的针对皮肤病变全部面积的片状热损伤不同，点阵激光治疗的是小部分皮肤而导致三维的热损伤区域，每个治疗区域周围形成环形组织凝固带或热损伤带，为未损伤的正常组织通过周围存在的细胞迁移使表皮细胞迅速修复，减少休工期[8]。该技术早期主要被应用于皱纹减轻等美容学适应证[9]，现在已经被广泛应用于瘢痕治疗。Waibel等[10]认为其治疗瘢痕的机制可能是由于一部分纤维瘢痕的去除和胶原结构和成分的相对正常化。临床上，Ozog[11]利用点阵CO2激光治疗成熟的烧伤瘢痕，发现受试者治疗后外观得到明显改善，并且胶原结构显着改善。Lee 等[12]同样发现受试者经点阵激光治疗后基质金属蛋白酶1的表达明显上调，而转化生长因子和碱性成纤维生长因子水平明显下调。该结果证明点阵激光的确可以改变瘢痕区细胞外基质的代谢调节能力。因此，在本研究中笔者选用了点阵激光进行治疗。
595nm染料激光主要作用于瘢痕组织中增生的组织，起到封闭血管或破坏血管组织的作用，最终减少瘢痕组织营养物质的供应，从而抑制瘢痕生长或使其发生萎缩。并且临床应用结果显示，经595nm染料激光治疗后不良反应较少。研究者认为这可能与其动态冷却装置有关，在每次激光脉冲前数十毫秒将冷却剂喷射至皮肤，使患者疼痛减轻，保护表皮不受损伤, 大大减少了表皮内色素对激光的吸收，从而减少不良反应的发生[13]。然而，有研究表明595nm 波长的激光仍难以到达皮下, 仅对于其位置较浅的部分具有治疗作用[14]。点阵激光的基本治疗可减少细胞外基质堆积，并改变其胶原蛋白成分，经过多次反复治疗，使增生或肥大的瘢痕逐渐萎缩被正常的胶原组织取代，皮损缩小、变平。而595nm染料激光主要作用于瘢痕组织中增生的组织，封闭血管或破坏血管组织，使瘢痕组织失去或减少营养物质的供应，从而抑制瘢痕生长或使其发生萎缩。所以，笔者联合点阵激光和595nm激光，以达到深部治疗和双重治疗的目的。
曲安奈德是合成的糖皮质激素，糖皮质激素对增生性瘢痕和瘢痕疙瘩均有治疗作用。其基本作用机制是干扰炎症细胞的迁移与吞噬作用，并通过抑制血管再形成，造成瘢痕区养料供给障碍。其次，它还有抑制成纤维细胞和角质形成细胞的有丝分裂，减少胶原合成，增加胶原酶活性，加速胶原降解的作用[15]。研究表明，瘢痕疙瘩皮损内注射糖皮质激素不仅可抑制血小板源性生长因子基因表达从而抑制成纤维细胞增殖；还可通过抑制前胶原基因表达从而抑制蛋白合成；通过减少胶原酶抑制因子使胶原酶活性增加从而加速胶原的降解，最终使瘢痕疙瘩变软、变平[16]。陈全华等[17]在瘢痕切除后给予局部注射曲安奈德联合治疗耳廓瘢痕疙瘩，发现曲安奈德能抑制结缔组织，并且其临床效果显着。此外，江中洪等[18]的临床研究表明在手术中联合应用曲安奈德局部注射加术后放疗治疗瘢痕疙瘩疗效肯定，针对早期瘢痕表面潮红或紫色，增厚且质地硬，又痛又痒的增生性瘢痕，联合运用糖皮质激素注射，可以有效缓解痒痛症状。但是，药物成分的有效表皮递送需要穿透表皮的能力，不同的患者、不同的部位及瘢痕的大小等因素需要多次注射，或者患者对药物敏感性极强，单纯的药物注射治疗可能出现注射药物周围组织萎缩，但是红斑依旧明显；或者在注射后瘢痕萎缩，出现色素沉着；更有部分患者面部出现痤疮[19]。所以由于注射次数的增多出现的相关副作用，使得糖皮质激素的长期运用受到限制[20]。而点阵激光的精确，均匀的柱状汽化组织带，有助于促进药物穿过表皮屏障的递送。Haedersdal等[21]在临床试验中注意到剥脱性点阵激光治疗后外用甲基5-氨基酮戊酸的吸收更强，且可以从激光产生的渠道径向扩散到周围的真皮层。Waibel等[22]对各种外伤的增生性瘢痕患者进行剥脱性点阵激光治疗后即刻表面应用浓度为10mg/ml或20mg/ml曲安奈德悬液治疗，结果瘢痕整体外观及皮肤质地改善明显的同时皮肤颜色也有轻度改善。因此，笔者在治疗中选用曲安奈德局部注射治疗，缓解患者的痛痒症状，明显改善瘢痕外观。同时还增加了595nm激光和10 600nm点阵激光联合辅助治疗，以提高疗效，并减少副作用。
本研究中45例增生性瘢痕患者，有效率达88%以上，且患者无明显不良反应。综上所述，适度的595nm脉冲染料激光和10 600nm CO2点阵激光联合曲安奈德治疗增生性瘢痕安全、有效，但由于本组病例资料有限，还有待于临床进一步验证。
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编辑/李阳利
Clinical observation of triamcinolone combined 595nm pulsed dye laser and 10 600nm CO2lattice laser for treatment of hypertrophic scars
XU Shuang1, KANG Chun-fang1, GAO Liang1, ZHU Ling1, LI Jun-cen1, LI Long2, KANG Chun-yu1
(1.Department of Skin, Milan Bavii Medical Aesthetic Hospital, Chengdu 610000, Sichuan, China; 2. Xinhua Hospital Affliated to Dalian University Dalian 116622,Liaoning,China)
Objective To assess the effcacy of triamcinolone combined 595nm pulsed dye laser and the 10 600nm CO2lattice Laser for treatment of hypertrophic scars.Methods45 patients who suffered from the hypertrophic scars which located on the torso, limbs and face were treated with triamciolone combined with the 595 nm laser and lattice Laser. All patients come from our department from January 2013 to July 2016. Clinical assessments of the scars height, redness and ect, with double blind method. Results Through 6-12 months following up, the signifcant effective patients was 11 cases (24.4%), the effective patients was 29 cases (64.4%), and the ineffective patients was 5 cases(11.1%). Conclusion The combination of triamcinolone and 595nm pulsed dye laser and Lattice Laser for treatment of hypertrophic scars is a safe and effective therapy with less complications, worth promoting.
triamcinolone; 595nm pulsed dye laser; lattice laser; comprehensive treatment; hypertrophic scar
R619+.6
A
1008-6455(2016)12-0066-04
2016-09-14
2016-11-20
