谢丹妮 张文柏

[关键词]牙冠延长术;激光;闭合瓣;微创;牙周手术

[中图分类号]R783    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2021）11-0187-03

Application Progress of Laser in Flapless Crown Lengthening

XIE Dan-ni，ZHANG Wen-bo

（Department of Periodontology，Affiliated Haikou Hospital，Xiangya Medical School，Central South University，Hainan Provincial Stomatology Centre，Haikou 570208，Hainan，China）

Abstract： In recent years， the development of laser technology has provided a new method for oral clinical treatment. The use of laser for flapless minimally invasive crown lengthening surgery has emerged as the times required. This technique has been attracted the attention and promotion of doctors. Compared with traditional crown lengthening surgery， flapless laser crown lengthening surgery has the advantages of less bleeding， more comfortable， easy to operate， no sutures， less gingival inflammation， and promote healing. It can obtain better therapeutic effects and easy to be accepted by patients， especially provided a safer and more effective new method for patients with systemic diseases who need crown lengthening surgery. This article reviews the development， case selection， advantages and weaknesses， and clinical application of flapless laser crown lengthening to provide ideas for clinical treatment， and put forward some suggestions and prospects on the application and prospects of the technique.

Key words： crown lengthening; laser; flapless; minimally invasive therapy; periodontal surgery

牙冠延长术是一种实用性牙周手术，旨在解决美观与功能修复问题。近年来，激光在口腔临床治疗中得到广泛运用，其有效、安全、舒适以及精准等性能使得微创理念在治疗中得以实现。随着激光技术的发展，利用激光进行闭合瓣微创牙冠延长术逐渐得到广泛关注。

1  闭合瓣激光牙冠延长术

牙冠延长术是一种以修复为目的的牙周手术，通过切除部分牙龈，同时切除或者不切除支持骨组织，以此暴露更多牙齿冠部结构[1]。常适用于牙齿折裂、龋坏达龈下、修复体破坏生物学宽度及临床冠过短等需要增加牙冠长度的情况[2]。传统的牙冠延长术常需要进行翻瓣、去骨、缝合、塞治、拆线等一系列繁琐步骤。

一方面，手术刀片直接进行软组织切割，出血量大，视野差，球钻去骨量较难控制且产热量多，震动大，容易伤及牙龈与根面结构;另一方面，患者易产生恐惧焦虑情绪，且翻瓣后薄龈型牙龈退缩及牙槽骨吸收发生几率增加[3]。随着人们不断发掘激光技术在切割软硬组织方面的优势，鉴于牙冠延长术的手术特点，闭合瓣激光牙冠延长术应运而生。闭合瓣激光牙冠延长术即指在不翻瓣的情况下，使用激光光纤在龈沟内进行牙槽骨的修整与切除[1]。该技术与传统冠延长术相比具有出血少、操作简易、无需缝合、牙龈炎症反应较轻、舒适度高及愈合较快等优点，患者的接受度普遍较高。

2  激光在口腔临床中的应用

Maiman于1960年生产了第一台激光设备，此后至今的60余年，激光在医学领域的应用得到了空前的发展[4]。随着科技的发展，激光技术经受住了时间的考验，在口腔临床的运用越来越广泛。牙冠延长术结合激光治疗的优势，很大程度地弥补了传统术式的不足。口腔科常用的激光包括了CO2激光、二极管激光、Er：YAG激光、Er，Cr：YSGG 激光及Nd：YAG激光。二极管激光与Nd：YAG激光常用于软组织切割，这两种激光均属于组织透过型，能选择性吸收黑色素和血红蛋白，具备优良的止血、杀菌及生物调节等性能[5-6]，但这两种激光在骨组织中吸收能力不强，低能量的情况下对牙体组织、骨组织作用较小，而高能量伴随的热效应会损伤周围硬组织[7]。CO2激光常应用于牙龈增生的切除，对水有很强的亲和力，作用于软组织能够使组织快速汽化，有较好的止血作用，且成本低，然而其存在引起骨组织碳化、不能用光纤引导及设备体积较大等缺点[8]。Er：YAG激光、Er，Cr：YSGG激光作用机制相似，由于其吸收峰值与水和羟基磷灰石接近，可对牙体软、硬组织进行精确切割，能够彻底清除病变组织而不会对正常牙髓、牙周组织造成损伤[9]。传统牙冠延长术常使用手术刀与电刀，甘祎[10]等对激光组与传统术式组进行术后评估，发现激光组术后创口愈合快，较少发生炎性反应，可作为临床医师的优选方案。Farista S[11]等试验得出类似结论，即在牙冠延长术中激光组比手术刀组止血效果好、舒适度高、安全有效，激光可替代传统手术刀。

3  闭合瓣激光牙冠延长术的优点与不足

针对传统牙冠延长术的不足之处，国外学者Flax H等[12]于2004年首次提出闭合瓣激光牙冠延长术，之后随着科技发展，这项技术得到越来越多的运用。相对传统牙冠延长术，闭合瓣激光牙冠延长术具有以下优点[13-15]：①无需翻瓣，无需缝合，手术步骤简化，手术时间缩短;②出血少，视野清晰，无涡轮机噪音，无振动感，患者舒适度好及接受度高;③Er：YAG激光每次仅作用3～4层细胞，并且可直视下将光纤尖端定位于术区，手术精确度较高;④术后疼痛及牙龈炎症反应较轻，愈合较快，术后无需使用药物，缩短修复前的等待期。尤其面对伴有全身系统性疾病的复杂病例，此时，传统的冠延长术可能带来较大的麻醉或感染风险，而激光辅助下的微创治疗将为这些特殊患者带来更多牙周手术治疗可能。

虽然闭合瓣激光牙冠延长术有上诉优点，但该术式也有其不足之处。Er：YAG激光与Nd：YAG激光在骨修整时效率较低，速度较慢，且术中应避免切割牙周组织的同时磨损牙釉质或牙骨质[16]。McGuine等[17]将闭合翻瓣激光牙冠延长术后的患牙再次翻瓣，直视下可见骨修整不充分及牙槽骨边缘粗糙的现象，同时发现患牙术区根面有弹坑状破坏，这些情况都将破坏患牙的生物学宽度，造成远期疗效不佳。有学者[16]则指出对于美容牙冠延长术而言，激光的消融性，较难塑造出清晰的牙龈边缘，激光治疗后伤口愈合反而延迟，术后4～7d疼痛发生率增加[18]。同时，激光存在以下各类安全问题：反射与散射对操作者及配合人员眼睛的潜在危害、吸入性病原体气溶胶对周围环境的污染及可能引起火灾等[19]。基于这些不足，闭合瓣激光牙冠延长术在术者的激光操作及临床适用病例的选择方面需要更加谨慎。再者，激光设备价格较高，收费相对于传统牙冠延长术要高。

4  闭合瓣激光牙冠延长术的临床应用

4.1 激光的选择：没有一种激光是十全十美的，而铒族激光是唯一获得FDA许可，可作用于牙周的软硬组织[20]。对于涉及软硬组织处理的闭合瓣激光牙冠延长术，铒族激光在微创治疗中不失为一种更优的选择。铒族激光包括Er：YAG 和Er，Cr：YSGG激光。Er：YAG激光与Er，Cr：YSGG激光应用流体动力学将激光传递到雾化水滴界面，吸收了激光能量的水微粒发生加速和扩张，由此产生的液体动力诱发了靶物质的物理分离，高效去除组织的同时避免了激光的热损伤[21]，此特点用于牙冠延长术比其他激光更具优越性。孙宁等[13]试验表明与传统术式相比，应用Er：YAG激光进行闭合瓣牙冠延长术，免于缝合，操作简便，患者满意度更高，且龈缘位置较快达到稳定，大大加快后期修复与充填的进程。临床上常可通过调节功率，同时运用两种激光，充分发挥各自优势。花菲[14]运用Er：YAG激光在非翻瓣的情况下快速、精确地进行冠延长，治疗后利用Nd：YAG激光对术区上皮进行生物刺激，使术后疼痛、出血及肿胀的反应性减小，促进组织愈合。

4.2 病例选择：当牙冠延长术涉及去骨时，临床医生应尽可能检查牙槽骨情况，制定详细治疗计划，依据具体情况决定采取“翻瓣”或者“闭合瓣”的方式。闭合瓣激光牙冠延长术不适合运用于牙体结构大范围缺损及多个邻牙需冠延长的情况[22]，适用于涉及牙位及去除骨量较少的病例。Eshom[23]认为，若术区局限在1～2颗牙位，可选择Er，Cr：YSGG激光行闭合瓣冠延长;若颊舌侧去骨量超过2.5mm厚度，则考虑采用翻瓣的方式进行冠延长。Van As[24]则提出，在患者牙周情况不佳或有多个牙需要治疗的病例中，使用闭合瓣激光牙冠延长术可能产生不必要的垂直骨缺陷或骨碎片，故不建议选择该术式。

4.3 临床操作中注意事项：激光的功率、脉宽、波长、水气、作用角度、光斑大小及运动方式等均影响闭合瓣激光牙冠延长术的临床效果。例如：当选择铒族激光或CO2激光时，术者应注意其对水和羟基磷灰石的亲和性，激光尖端应从牙长轴平行的方向进入牙周袋内，避免形成角度损伤周围牙釉质、牙本质;从有效功率范围内的最小能量开始，逐步调整至适宜的功率进行治疗，去骨过程中保证足够的水雾冷却，避免热损伤[25];一般情况下，建议先进行软组织成形后再进行骨修整，这样可降低手术难度。激光去除骨组织时应尽可能精确，因为牙槽骨边缘形态决定了术后牙龈扇形轮廓的恢复。有学者[26]建议在修整牙槽骨边缘时应适当降低功率，可利用激光尖端侧方推开软组织，尽可能在可视范围内，对牙槽嵴表面及边缘进行修整，避免形成坑样结构及锐利边缘，有时可结合刮治器获得较为光滑的骨边缘。闭合瓣激光牙冠延长术也可配合使用牙周显微镜，在显微镜良好的照明和放大作用下，运用激光在直视的条件下进行精确的、可预见性的操作，使创面更小，术后并发症更少，在治疗过程中更好地体现微创治疗的理念。当然，显微镜下实施手术对术者临床操作技能要求较高，需选择经验丰富的医师。术者应熟悉掌握各类激光原理、适用范围及操作规范，在操作中做好皮肤及眼睛的防护，并采用强吸装备，防止吸入有害气溶胶，同时加强防火措施[19]。如何减少不必要的医源性损伤，同时提升闭合瓣激光牙冠延长术的治疗效果需要更进一步的探索。

4.4 闭合瓣激光牙冠延长术在临床中的应用：李群[15]等应用Er：YAG和Nd：YAG激光进行牙冠延长手术，激光手术组龈缘位置2周后基本趋于稳定，而传统冠延长术组牙龈恢复较慢，约4周后才趋于稳定。其他学者[13-14]也得出类似结论，采用激光进行闭合瓣冠延长术的患者修复与充填治疗前观察时间由4～6周缩短至2～3周[27]。牙冠延长术后并发症之一即牙龈边缘位置不稳定，常出现冠向牙龈组织增生。Kolhatkar S[28]等在传统冠延长术后6个月观察到明显的牙龈组织冠向高度恢复，厚平型牙周生物型牙龈组织回弹程度更大。闭合瓣激光牙冠延长术可增加术后牙龈位置的稳定性。Chen Chang-Kai[25]等激光非翻瓣冠延长术后3个月及6个月随访中牙龈位置稳定，几乎无明显变化。Michael K. McGuire[29]等在术后6个月、3年的长期随访中，牙龈位置、牙周组织健康状态稳定，且患者的满意度高。

5  总结及展望

综上所述，闭合瓣激光牙冠延长术作为一种微创手术，有较强的临床应用价值和意义，然而闭合瓣激光牙冠延长术对于临床医生而言更是一种挑战，要求术者具备全面的激光知识和丰富的临床经验。同时，临床上使用过程中待探究的问题仍然很多，例如：光纤角度、功率大小、运动方向及照射的距离等缺乏相应的操作规范，且目前对闭合瓣激光牙冠延长术的研究样本量较小，观察周期较短，长期效果仍然有待进一步验证及探究。随着激光技术在口腔医学中的不断细化及完善，闭合瓣激光牙冠延长术的应用一定会有更好的发展。

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[收稿日期]2020-10-12

本文引用格式：谢丹妮，张文柏.闭合瓣激光牙冠延长术的应用进展[J].中国美容医学，2021，30（11）：187-189.