温 静，梁 浩，蔡逢春，令狐恩强，杨云生
中国人民解放军总医院消化科，北京 100853
超声内镜下经胃、十二指肠乳头引流治疗胰腺假性囊肿的有效性和安全性
温 静，梁 浩，蔡逢春，令狐恩强，杨云生
中国人民解放军总医院消化科，北京 100853
目的探讨超声内镜下经胃或十二指肠乳头置管引流治疗胰腺假性囊肿的有效性和安全性。方法2004年6月至2013年2月中国人民解放军总医院在超声内镜引导下经胃或十二指肠乳头穿刺置管引流治疗15例胰腺假性囊肿患者。以“胰腺假性囊肿”并“引流”为主题词检索中国知识仓库医学专题全文数据库 (1994至2012年)以及维普中文科技期刊数据库 (1989至2012年)。共纳入5篇文献，103例患者。回顾性分析118例患者的疗效及并发症。结果经胃穿刺置管引流94例，经十二指肠乳头穿刺置管引流24例。成功率为94．9%，囊肿完全消失率为83．9%。并发症发生率为19．5%，多为术中出血、支架移位堵塞、继发囊肿内感染。1例失访、1例复发。结论超声内镜下经胃、十二指肠乳头穿刺置管引流术是治疗胰腺假性囊肿的有效方法。
胰腺假性囊肿;引流;支架;超声内镜
胰腺假性囊肿 (pancreatic pseudocyst，PPC)是指在胰腺内或周围异常存留的体液经纤维组织包裹形成的囊腔，囊壁由腹膜、网膜或炎性纤维结缔组织构成，囊壁内无胰腺上皮细胞衬托。PPC约占胰腺囊性疾病的80%［1］，常继发于急慢性胰腺炎及胰腺外伤。外科手术曾经是治疗PPC的经典方法，但是存在创伤大、并发症多的缺点。经皮囊肿引流术和内镜下囊肿引流术等微创方法具有创伤小、并发症少、死亡率低等优点，逐步代替大部分外科手术，被用于治疗PPC［2-4］。本研究回顾性分析118例在内镜下经胃或十二指肠乳头穿刺置管引流治疗的PPC患者的预后，其中15例为中国人民解放军总医院收治的患者，103例为文献报道病例，旨在评估在内镜下经胃或十二指肠乳头穿刺置管引流治疗的PPC的有效性和安全性。
资料和方法
资料选取2004年6月至2013年2月中国人民解放军总医院应用内镜下胃或十二指肠乳头置管引流术治疗PPC患者15例，其中男性8例、女性7例，年龄29～64岁。13例为单发，1例为双囊，囊内分隔有交通。1例并发腹腔囊肿。
2012年8月检索中国知识仓库医学专题全文数据库 (1994至2012年)以及维普中文科技期刊数据库(1989至2012年)。检索主题词为“胰腺假性囊肿”并“引流”。检索相关文献，剔除重复文献。共纳入5篇文献，103例患者。
118例患者包括男性78例、女性40例，男女比例为1．95∶1。年龄8～79岁。主要临床表现为上腹部胀痛等。继发于急慢性胰腺炎者111例、胰腺外伤5例、无明显诱因2例。所有患者经超声和CT(图1)或MRI证实为胰腺囊肿，除外胰腺囊腺瘤及囊腺癌。假性囊肿均已存在6周以上，囊肿壁较厚，且与胃壁的距离≤1 cm。囊肿直径5～26 cm。79例的囊肿位置明确，其中56例囊肿位于胰体、尾部，23例位于胰头部。
方法 经内镜逆行胰胆管造影 (endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP)及磁共振胰胆管造影 (magnetic resonance cholangio-pancreatography，MRCP)明确胆胰管是否梗阻、狭窄或扩张，PPC与胰管是否交通，以决定经胃或经十二指肠乳头引流。若囊肿与主胰管不相通，且PPC压迫胃形成明显隆起，可考虑行经胃引流术。如PPC与主胰管交通，可经十二指肠乳头引流。
Acta Acad Med Sin，2014，36(2)：194-197
超声内镜下经胃引流治疗PPC：线阵扫描型超声内镜 (Pentax公司，日本)进入胃腔后，经超声内镜明确囊肿的大小、位置及囊肿与胃壁的距离及有无较大血管后，选择合适的穿刺点 (图2)。采用针刀电凝、电切胃壁，液体流出后放入导丝，用弓形刀扩大胃壁切口直径至1．0 cm，沿导丝放入至少2枚长5 cm的10F双猪尾塑料支架 (Cook公司，美国)(图3)。
图1 腹部CT提示胰腺巨大假性囊肿，压迫胃部Fig 1 Abdominal CT revealed a large pancreatic pseudocyst compressing the stomach
图2 超声内镜显示胃壁与假性囊肿距离约为0．5 cmFig 2 Endoscopic ultrasound shows that the distance between gastric wall and cyst wall is about 0．5 cm
图3 通过胃壁穿破假性囊肿，放入2枚双猪尾塑料支架Fig 3 Puncture pseudocyst through gastric wall and place two plastic double pigtail stents
超声内镜下经十二指肠乳头引流治疗PPC：超声内镜进入十二指肠降段后，行胰管选择性插管造影，明确胰管狭窄部位、程度及长度，若囊腔与主胰管相通，且胰管、胆管无狭窄及扩张，可直接将导丝经主胰管插至囊腔内，沿导丝置入10F双猪尾塑料支架(Cook公司)。若囊肿继发出血、感染或囊液黏稠含有较多坏死物质，可同时置入鼻胰管，通过反复冲洗、吸引，减少支架堵塞。
术后处理及评价指标在确定无活动性出血后结束手术。术后监测患者生命体征，监测消化道出血、穿孔、感染等并发症。放置空肠三腔营养管泵入肠内营养乳剂，同时持续负压吸引胃内容物，间断给予生理盐水冲洗。常规应用抗生素、抑酸、止血等药物治疗。治疗后3个月若腹部CT或超声显示囊肿逐渐减小直至消失，且由PPC引起的临床症状消失，则认为内镜治疗成功［5］。当囊肿消失后经内镜取出内引流管，个别患者的引流管可自行脱落。若临床症状再次出现且影像学提示同一部位或不同部位再次出现囊肿考虑为囊肿再发［6］。故应在术后每月复查腹部CT或超声判断治疗效果及有无囊肿再发，及时发现支架堵塞等并发症。
结 果
本院治疗的15例患者，首次穿刺置管引流成功11例，首次成功率为73．3%。其中经胃穿刺置管引流10例，经十二指肠乳头穿刺置管引流1例。其余4例，1例因支架移位引流失败，调整胃-囊肿引流支架后引流成功。1例因术后支架堵塞继发假性囊肿感染，在ERCP下放置鼻胆管引流，反复冲洗后治愈。1例继发严重囊肿内感染，持续发热，支架堵塞移位，再次行内镜下经胃支架引流术，仍反复发热，经3次经自然孔道的内镜外科手术囊腔内脓肿清创术，最终控制感染。1例因出血坏死性胰腺炎继发PPC的时间较短(刚满6周)，在经胃引流术过程中出现出血，用金属夹止血成功。该患者术后间断发热，2周后胃镜检查显示支架移位，行第二根双猪尾支架置入，引流成功。但术后患者仍持续发热。6 d后置入鼻囊肿引流管，引流出脓性物质，反复冲洗后，患者体温逐渐下降，术后体温正常10 d，术后半个月后再次突发高热。给予超声引导下经皮胰腺假性囊肿抽液注入抗菌素并冲洗治疗，术后体温正常3 d，再次高热，最终转外科行胰腺假性囊肿空肠Roux-Y吻合术。术后9个月，假性囊肿再次复发，再次行胰腺假性囊肿空肠吻合术。术后随访至今未复发。术后平均随访6～36个月，1例失访，1例外科手术治疗，11例假性囊肿完全消失，2例腹痛、腹胀症状消失，囊肿明显缩小。13例内科引流治疗患者未见囊肿复发。
118例患者经胃穿刺置管引流94例，经十二指肠乳头穿刺置管引流24例。成功率为94．9% (112/118)，并发症发生率为19．5%(23/118)，囊肿完全消失率为83．9%(99/118)。仅1例经十二指肠乳头引流患者复发，经放置鼻胰引流管后引流成功。并发症有术中出血、支架移位、继发感染等。金属夹止血能治疗术中出血。内镜下调整支架位置及更换支架能治愈支架移位及继发感染。无穿孔、胰瘘等其他严重并发症。6例因囊肿感染较重或继发胰腺脓肿转外科手术治疗。
讨 论
PPC常继发于急慢性胰腺炎，发生率为15%～25%，当囊肿直径≥6 cm或短期内迅速增大，出现临床症状如腹痛，或合并出血、感染、压迫其他脏器引起黄疸、胃肠道梗阻等并发症时，必须及时治疗［7］。PPC的治疗方法有经皮穿刺引流术、外科手术治疗、内镜下引流术等。外科手术引流曾经是PPC和胰腺脓肿唯一的治疗手段，但因其创伤大、并发症多、死亡率高，逐渐被一些微创的非手术治疗方法取代。
随着内镜技术日趋成熟，超声内镜引导下经胃穿刺置管引流术以及经十二指肠乳头胰管内置管引流已成为治疗PPC的主要方法之一。与传统内镜囊肿引流术相比，超声内镜可以准确判定囊壁与胃壁的距离、其间是否存在较大血管，确定最佳穿刺点，清楚显示穿刺及置管的全过程，避免意外发生［8］。
超声内镜下经胃、十二指肠乳头置管引流术有“绝对适应证”及一定的操作难度：PPC必须与胃或十二指肠毗邻，囊肿和胃壁的距离不能超过1 cm;假性囊肿需形成6周以上，囊肿壁已经成熟 (囊壁需达到一定厚度);在经十二指肠乳头囊肿引流时，主胰管须与囊肿相通，引流管顶端可置于胰管内或直接置入囊腔内，便于囊肿引流。如果胰管存在病变，如胰管结石、胰管狭窄等，置管前须经ERCP取出胰管内结石或扩张胰管，甚至需切开胰管括约肌才能完成手术。对于主胰管无狭窄、且与主胰管相通的胰头部囊肿，胰管支架治疗的成功率高，经十二指肠乳头引流较经胃或经十二指肠引流更安全。ERCP显示本组1例患者的胃窦后壁至十二指肠降段呈半球状向外隆起，切开乳头，在囊肿内放置双猪尾支架1个月后囊肿完全消失。
学者们对PPC并发感染时是否可行内镜引流治疗存在争议。有学者认为可经鼻囊肿引流管冲洗、引流，置入多根引流支架，甚至可在内镜下行囊腔内容物清除术。本组1例胃内支架堵塞继发囊肿感染，经鼻囊肿引流、反复冲洗后治愈。操作过程中应注意根据囊液性质选择适当数量的引流管，如囊液稠厚、引流不畅可选用多根支架。当怀疑假性囊肿感染时，可根据引流液细菌培养结果选择适当的抗菌素;术中放置空肠三腔营养管，既可以早期胃肠内营养，减少肠道菌群移位，又可以负压吸引胃内容物，减少引流液回流入囊腔，还可以用抗菌素反复冲洗囊肿，防止继发感染。同时可置入鼻囊肿引流管，确保囊液引流通畅。李闻等［9］应用经胃壁内镜清创术治愈了1例胰腺假性囊肿继发感染的患者。经自然孔道的内镜外科手术技术治疗胰腺假性囊肿感染具有创伤小，痛苦少，腹壁无疤痕的优点，具有一定的应用前景。此报道属个案，需扩大样本进一步研究。
当在内镜下或经皮PPC引流失败或并发胰腺脓肿时，在感染较严重或内镜下不易控制大出血的情况下，应考虑外科手术处理。本组1例患者经3次内镜下引流以及超声引导下经皮外引流后，仍持续发热，最终经两次囊肿空肠吻合术治愈。尽管内镜经胃或十二指肠乳头引流PPC并不能像胰腺部分切除术彻底地治疗假性囊肿，但是在缓解症状，减少创伤、降低死亡率等方面具有重要的意义。尽管内镜下经胃或十二指肠乳头引流的少数PPC患者最终需外科治疗，但是在一定程度上可以降低感染发生率、减少手术并发症。
在拔除支架的时机选择上，Dohmoto等［10］认为慢性胰腺炎所致假性囊肿，多在3个月后拔管。Weckman等［11］报道经胃置管引流术囊肿引流术治疗PPC的成功率达95．6%，支架移除后复发率为4．8%，因此他们认为可不拔除支架。在本组病例中，支架拔除时间为术后1～4个月。在囊肿完全消失以及腹痛、腹胀症状完全缓解后拔除支架，其中3例患者在术后3个月复查时支架已自行脱落，并无并发症。大部分国内文献主张支架存留时间应超过3个月［12］。在随访期间，如果出现腹痛、发热等症状，或CT显示囊肿减小不明显甚至增大，应明确是否发生支架堵塞或移位，及时更换支架。
综上，超声内镜引导下经胃或十二指肠乳头穿刺置管引流术是治疗PPC安全、有效的方法。
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Effectiveness and Safety of Endoscopic Ultrasound-guided Transgastric or Transpapillary Drainage in Treating Pancreatic Pseudocyst
WEN Jing，LIANG Hao，CAI Feng-chun，LINGHU En-qiang，YANG Yun-sheng
Department of Gastroenterology，Chinese PLA General Hospital，Beijing 100853，China
YANG Yun-sheng Tel：010-55499007，E-mail：synny301ddc@126．com
ObjectiveTo explore the effectiveness and safety of endoscopic transgastric or transpapillary drainage in treating pancreatic pseudocysts．MethodsThe clinical data of 15 patients with pancreatic pseudocyst who underwent endoscopic ultrasound-guided transgastric or transpapillary drainage in the Chinese PLA General Hospital between June 2004 and February 2013 were retrospectively analyzed．Also，we reviewed the relevant Chinese literature in the China Academic Journal Network Publishing Database(from 1994 to 2012)and VIP China Science and Technology Journal Database(from 1989 to 2012)using the key words“pancreatic pseudocyst and drainage”．Five literatures including 103 cases were enrolled．ResultsThe data of 118 cases undergoing endoscopic drainage，included 94 cases with transgastric approach and 24 with transpapillary approach，entered the final analysis．The success rate was 94．9% ，and cysts completely disappeared in 83．9%of the patients．The overall incidence of complications(bleeding，infection，and stent clogging or migration)was 19．5%．One patient lost to follow-up and only one case of recurrence was noted．Conclusion Endoscopic transgastric or transpapillary drainage is safe and effective in treating the pancreatic pseudocysts and therefore can be a preferred therapeutic approach．
book=77,ebook=83
pancreatic pseudocyst;drainage;stent;endoscopic ultrasound
杨云生 电话：010-55499007，电子邮件：synny301ddc@126．com
R657．5+2
A
1000-503X(2014)02-0194-04
10．3881/j．issn．1000-503X．2014．02．015
2013-08-28)
·论 着·
