腹主动脉瘤腔内修复术后瘤囊增大的研究进展

杨根欢，刘 暴，曾 嵘，倪 冷，刘昌伟

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院血管外科，北京100730

随着人口老龄化的进程，腹主动脉瘤的发病率越来越高，腔内修复术已经成为腹主动脉瘤的主要治疗方式。已有研究证实，腹主动脉瘤腔内修复术 (endovascular aneurysm repair，EVAR)后的远期并发症高于传统开放手术，其中一少见的远期并发症是瘤囊增大。瘤囊增大指动脉瘤修复术后瘤囊内压力持续升高而无内漏发生［1］，也被称为内压力 (endopressure)、压力漏 (pressureleak)、假性内漏 (pseudoendoleak)、Ⅴ型内漏，临床主要表现为瘤囊体积或最大直径持续增大而无内漏发生。目前关于瘤囊增大的具体发病机制尚不清楚，关于其诊断及治疗尚有争议，本文总结了EVAR后瘤囊增大的研究进展。

发病机制

通过支架覆膜的渗出导致血浆样液体在瘤囊内积聚EVAR后动脉瘤囊的持续增大意味着其内容物的增加［1］。动脉瘤被成功隔绝后，液体进入瘤囊的途径主要有通过支架覆膜渗透、通过支架近远端锚定区与血管壁之间的血栓渗透和通过动脉瘤侧支血管内形成的血栓渗透3种。已有研究证实，通过侧支血管内血栓的渗透对动脉瘤囊内的压力无明显影响，与血栓的长度也无关;通过锚定区血栓的渗透对动脉瘤囊内压力的影响仅发生在短瘤颈、厚血栓的情况下，与血栓形态无关，而临床中这种情况很少见，可以忽略。因而液体的渗出主要是通过支架覆膜渗出的，当覆膜的通透性低于2e-13mm2时，可明显减少液体的渗出［2］。支架覆膜有微小的孔隙，具有一定的通透性，相当于一层半透膜。在覆膜两侧有压力差的情况下，液体可以从支架腔内通过覆膜渗入瘤囊内，导致瘤囊的持续增大即瘤囊增大的发生［3］。

动脉瘤囊内纤溶的激活在瘤囊增大患者的再次手术中，将瘤囊内取出的标本进行检验，发现含有大量的纤维蛋白降解产物 (fibrin degradation products，FDP)及D-二聚体，进而推测动脉瘤囊内纤溶激活可能是其发病机制之一［4］。纤溶激活导致瘤囊内血栓溶解，使内容物增多，瘤囊持续增大。如果存在曾经自行闭合的内漏，则纤溶激活使封闭内漏的血栓溶解，导致内漏发生、瘤囊内再出血。之后血液会再次发生凝固，内漏再次自行闭合。而后会再次出现纤溶激活，再次出现内漏，如此可引发恶性循环，形成断断续续的内漏，导致瘤囊的持续增大［5］。同时纤溶激活使瘤囊内血栓溶解产生渗透压高的大分子物质，在渗透作用下瘤囊内积聚的液体会越来越多，瘤体会逐渐变大。瘤囊内纤溶激活的具体机制尚不清楚，目前认为EVAR术后由于动脉瘤被隔绝，导致瘤囊内压力较术前降低，在低压环境下瘤囊壁内皮细胞的组织纤溶酶原激活物 (tissue plasminogene activator，tPA)表达及释放增加［6］，可能是瘤囊内纤溶激活的机制之一。

覆膜支架的慢性轻度感染有研究显示，EVAR术后瘤囊增大患者再次手术的标本中可以培养出痤疮丙酸杆菌［7］。8% ～37%的腹主动脉瘤附壁血栓细菌培养是阳性的，最常见的是表皮葡萄球菌［8］。EVAR手术中将附壁血栓直接隔绝在瘤囊内，而开放手术会将血栓取出，故EVAR术后发生感染的几率较开放手术大。表皮葡萄球菌、痤疮丙酸杆菌等都是低毒力细菌，可以引起瘤囊及支架的慢性低度感染，其临床表现不明显，可能仅是轻微的发热，而缺乏局部的症状体征，影像学上除瘤囊增大外无明显异常。发生感染后，细菌产生各种酶类，可以溶解瘤囊壁及其内容物，细菌产物也可以激活瘤囊内的纤溶系统［9］。感染还可使瘤囊上皮细胞分泌增加。以上作用均可导致瘤囊内容物的增多，使瘤囊不断增大，进而导致瘤囊增大的发生。

隐匿性内漏的存在瘤囊增大的另一可能机制是有隐匿性内漏存在，这些隐匿性内漏可能是术前各项检查都无法发现而只有在开放手术中才被发现的。也有部分内漏是时而出现时而消失，被称为间断性内漏，这种内漏的诊断需要依靠增加检查的频率来确诊［10］。尚有部分内漏是只在某一特定体位才出现，被称为体位依赖性内漏，这种内漏的诊断需要依靠不同体位下详细的彩超检查。如果有以上隐匿性内漏存在的话，则会导致动脉瘤囊持续增大，而术前却很难确诊。

全身血压通过支架传递至瘤囊内覆膜支架具有一定的顺应性，全身血压可以通过覆膜支架传递至动脉瘤囊内，导致瘤囊内高压及体积持续增大。有报道称，EVAR术后复查患者，超声可探及动脉瘤囊内有压力波，且其频率与波幅和全身血压相关，表明全身血压可以通过支架传递至瘤囊内［5］。体外实验结果显示，随着全身血压的升高，瘤囊内压力持续升高，且压力升高程度与支架材质有关，移植物越硬瘤囊内压力越低［11］。也有研究表明，瘤囊内压力升高与瘤囊的体积成反比，即术前动脉瘤体积越大术后瘤囊内的压力越小［12］。但也有体外实验结果发现，随着全身血压的升高，动脉瘤囊内压力升高不明显，无统计学意义。即全身血压通过支架壁传递至瘤囊内的可能性不大［13］。

压力通过封闭内漏的血栓传递至瘤囊内 有研究表明，压力可以通过封闭内漏的血栓传递至瘤囊内，导致瘤囊内高压及其体积增大［14］。其传递途径主要有两种:一是通过支架近远端锚定区与血管壁之间的血栓传递，这种血栓可能是瘤颈本身的附壁血栓也可能是曾经出现并自行封闭的Ⅰ型内漏处的血栓;二是通过自行封闭的Ⅱ型内漏处的血栓。

其他机制 尚有文献报道压力可能会通过针孔或缝线穿过处传递至瘤囊内，液体也可能通过针孔或缝线穿过处渗漏至瘤囊内。若EVAR术后过度抗凝，如应用华法林，则可能会导致瘤囊增大的出现［15］。也有研究称EVAR后瘤囊增大的出现可能和遗传有关。

诊断及分型

诊断瘤囊增大的诊断是排除性诊断。影像学检查发现瘤囊最大直径或体积增大，但无内漏发现，即可诊断为瘤囊增大。如能监测囊内压则最准确，但为有创检查，限制其应用。监测体积比监测最大直径准确，但临床最常用的是监测其最大直径的变化［16］。常用的影像学检查方法有彩超、CT动脉造影 (computer tomography angiography，CTA)、造影及超声造影。目前CTA是国际上公认的术后随访的金标准。但也有研究表明彩超可以发现间断性内漏和体位依赖性内漏，故在排除内漏方面细致的超声检查尚属必要［10］。有研究证实，在EVAR术后随访方面，超声造影的效果并不亚于CTA，超声造影甚至可以发现CTA检测不到的内漏，而且在内漏分型方面更为准确［17］。

分型瘤囊增大可以分为4型:(1)A型:瘤囊增大且无内漏;(2)B型:瘤囊增大伴有已经封闭的内漏;(3)C型:瘤囊增大伴有Ⅰ型或Ⅲ型内漏;(4)D型:瘤囊增大伴有Ⅱ型内漏［18］。其中，C型和D型中的内漏指术前任何检查手段均无内漏发现而只在术中发现有内漏。瘤囊增大尚可分为广义上的瘤囊增大和狭义上的瘤囊增大。广义上的瘤囊增大包括以上4种类型，狭义上的瘤囊增大指上述分型中的A型。

治 疗

目前国际上各个大的血管外科中心瘤囊增大的病例数尚少，具体发病机制尚不明确，关于其治疗方法及治疗指征也存在争议，总体来说分为非保守治疗和保守治疗两大类。其中，非保守治疗包括经皮经腰穿刺治疗、腹腔镜开窗治疗、再次腔内治疗和开放手术，主要治疗依据是瘤囊的持续增大不但可以导致破裂而且可以引起近端或远端瘤颈扩张，进而导致支架的移位、内漏出现、瘤体破裂等。

经皮经腰穿刺其方法主要是在放射引导下于瘤体直径最大处经皮经腰穿刺，将瘤囊内的液体吸出。穿刺液一般为无血的黄色液体，细菌培养一般也为阴性。有研究表明，穿刺不能使瘤囊完全消失，但可使瘤囊明显缩小并维持稳定，能够明显减少破裂的风险，是一种微创、简单、有效的方法［19］。也有研究认为对经皮经腰穿刺治疗应该持慎重态度。原因是不确定是否有内漏存在而且内容物可能很黏稠或呈半固体状，无法抽吸［20］。

腹腔镜下瘤囊开窗术其主要方法为腹腔镜下结扎肠系膜下动脉、腰动脉等所有分支血管。开窗前穿刺留取标本并测压。开窗后清除所有内容物，冲洗后用大网膜填塞以防止瘤囊闭合并引流瘤囊［4］。另有研究表明，腹腔镜下瘤囊开窗术尽管微创但长期随访疗效不佳，多数复发且需要二次干预［21］。

再次腔内治疗再次腔内治疗是基于瘤囊增大的发病机制可能是血浆样液体通过支架覆膜的漏出而在瘤囊内积聚，其主要方法为在原有支架内再次置入覆膜支架，以减少血浆样液体的漏出。有研究表明，再次腔内治疗可以使瘤囊直径明显缩小并维持稳定，是治疗瘤囊增大行之有效的方式［22］。

开放手术治疗目前多数文献支持开放手术治疗瘤囊增大，其方法主要分为两种:(1)保留原覆膜支架;(2)将覆膜支架取出用人工血管置换。如术中未发现内漏或发现Ⅱ型内漏则可保留原覆膜支架，然后用瘤囊和补片包裹原支架同时可加用近端瘤颈捆扎［23-24］。若术中发现Ⅰ型或Ⅲ型内漏则需行人工血管置换［25］，其主要方法是常规进腹后暴露近远端瘤颈并结扎所有分支血管，穿刺测压后切开瘤囊并清除内容物，然后根据术中所见采取相应的手术方式。

保守治疗有研究主张瘤囊增大可以采用保守治疗，同时指出EVAR术后无内漏的瘤囊扩张患者自然病程显示预后良好。其原因是瘤囊增大，患者经随访观察大多数瘤囊不会破裂，偶有破裂者也无任何不适［26］。保守治疗的指征为无症状的、确未发现内漏的患者，如患者有症状或无法排除内漏则需要积极处理［27］。

小结与展望

随着EVAR的广泛应用及术后随访时间延长，瘤囊增大的患者逐渐增多。关于瘤囊增大的发病机制目前虽然有大量临床及基础研究，并提出了多种可能机制，但其具体机制尚不明确。瘤囊增大的发病可能是多因素的。瘤囊增大的诊断是排除性诊断，但目前仍没有一种特异性的检查方法彻底排除内漏。其治疗方法目前众多，但仍然没有具体的治疗指征，且各种治疗方法的疗效有待进一步明确。总之，关于瘤囊增大的研究虽然取得了一定的成果，但关于其具体的发病机制、特异的检查方法和有效的治疗方式仍有待于进一步研究。

［1］White GH，May J.How should endotension be defined?History of a concept and evolution of a new term［J］.J Endovasc Ther，2000，7(6):435-440.

［2］Trocciola SM，Dayal R，Chaer RA，et al.The development of endotension is associated with increased transmission of pressure and serous components in porous expanded polytetrafluoroethylene stent-grafts:characterization using a canine model［J］.J Vasc Surg，2006，43(1):109-116.

［3］de Uhlenbrock AG，Wintzer C，Imig H，et al.Fluid trans-fer as a mechanism leading to endotension ［J］.Med Eng Phys，2010，32(8):914-920.

［4］Melissano G，Bertoglio L，Esposito G，et al.Midterm clinical success and behavior of the aneurysm sac after endovascular AAA repair with the Excluder graft［J］.J Vasc Surg，2005，42(6):1052-1057.

［5］van Nes JG，Hendriks JM，Tseng LN，et al.Endoscopic aneurysm sac fenestration as a treatment option for growing aneurysms due to type II endoleak or endotension［J］.J Endovasc Ther，2005，12(4):430-434.

［6］Risberg B，Delle M，Eriksson E，et al.Aneurysm sac hygroma:a cause of endotension［J］.J Endovasc Ther，2001，8(5):447-453.

［7］Sjogren LS，Doroudi R，Gan L，et al.Elevated intraluminal pressure inhibits vascular tissue plasminogen activator secretion and downregulates its gene expression ［J］.Hypertension，2000，35(4):1002-1008.

［8］Ferrar DW，Roberts AK，Lawrence-Brown MM，et al.Infected endoluminal stent-graft:implications for endotension，late endoleaks，and prophylactic antibiotics［J］.J Endovasc Ther，2005，12(6):654-659.

［9］van der Vliet JA，Kouwenberg PP，Muytjens HL，et al.Relevance of bacterial cultures of abdominal aortic aneurysm contents［J］.Surgery，1996，119(2):129-132.

［10］Marques da Silva R，Lingaas PS，Geiran O，et al.Multiple bacteria in aortic aneurysms［J］.J Vasc Surg，2003，38(6):1384-1389.

［11］May J，Harris JP.Intermittent，posture-dependent，and late endoleaks after endovascular aortic aneurysm repair［J］.Semin Vasc Surg，2012，25(3):167-173.

［12］Gawenda M，Jaschke G，Winter S，et al.Endotension as a result of pressure transmission through the graft following endovascular aneurysm repair-anin vitrostudy［J］.Eur J Vasc Endovasc Surg，2003，26(5):501-505.

［13］Gawenda M，Winter S，Jaschke G，et al.Endotension is influenced by aneurysm volume:experimental findings［J］.J Endovasc Ther，2003，10(6):1091-1096.

［14］Bosman WM，Hinnen JW，Rixen DJ，et al.Effect of stentgraft compliance on endotension after EVAR［J］.J Endovasc Ther，2009，16(1):105-113.

［15］White GH，May J，Petrasek P，et al.Endotension:an explanation for continued AAA growth after successful endoluminal repair［J］.J Endovasc Surg，1999，6(4):308-315.

［16］Iyer VS，Mackenzie KS，Corriveau MM，et al.Reversible endotension associated with excessive warfarin anticoagulation［J］.J Vasc Surg，2007，45(3):600-602.

［17］van Sambeek MR，Hendriks JM，Tseng L，et al.Sac enlargement without endoleak:when and how to convert and technical considerations［J］.Semin Vasc Surg，2004，17(4):284-287.

［18］Millen A，Canavati R，Harrison G，et al.Defining a role for contrast-enhanced ultrasound in endovascular aneurysm repair surveillance［J］.J Vasc Surg，2013，58(1):18-23.

［19］Veith FJ，Baum RA，Ohki T，et al.Nature and significance of endoleaks and endotension:summary of opinions expressed at an international conference［J］.J Vasc Surg，2002，35(5):1029-1035.

［20］Cerna M，Kocher M，Utikal P，et al.Endotension after endovascular treatment of abdominal aortic aneurysm:percutaneous treatment［J］.J Vasc Surg，2009，50(3):648-651.

［21］Thoo CH，Bourke BM，May J.Symptomatic sac enlargement and rupture due to seroma after open abdominal aortic aneurysm repair with polytetrafluoroethylene graft:Implications for endovascular repair and endotension ［J］.J Vasc Surg，2004，40(6):1089-1094.

［22］Voute MT，Bastos Goncalves FM，Hendriks JM，et al.Treatment of post-implantation aneurysm growth by laparoscopic sac fenestration:long-term results［J］.Eur J Vasc Endovasc Surg，2012，44(1):40-44.

［23］Kougias P，Lin PH，Dardik A，et al.Successful treatment of endotension and aneurysm sac enlargement with endovascular stent graft reinforcement［J］.J Vasc Surg，2007，46(1):124-127.

［24］Nano G，Dalainas I，Bianchip G，et al.Sac enlargement due to seroma after endovascular abdominal aortic aneurysm repair with the Endologix PowerLink device ［J］.J Vasc Surg，2006，43(1):169-171.

［25］Mory M，Allenberg JR，Schumacher H，et al.Open decompression，proximal banding，and aneurysm sac fenestration as an alternative to conversion in the management of endotension after EVAR［J］.J Endovasc Ther，2008，15(4):449-452.

［26］Lipsitz EC，Ohki T，Veith FJ，et al.Delayed open conversion following endovascular aortoiliac aneurysm repair:partial(or complete)endograft preservation as a useful adjunct［J］.J Vasc Surg，2003，38(6):1191-1198.

［27］Mennander A，Pimenoff G，Heikkinen M，et al.Nonoperative approach to endotension［J］.J Vasc Surg，2005，42(2):194-199.