张佳颖，朱 磊，杨宏宽，陈 芳
1浙江中医药大学第一临床医学院，杭州 310053 2浙江中医药大学附属第一医院肺功能室，杭州 310006
肺癌是高发病率和死亡率的疾病，全球每年死亡人数超过100万人，其中85%新发肺癌的病理组织学类型为非小细胞肺癌(non-small-cell lung cancer，NSCLC)[1]，包括鳞状细胞癌、腺癌和大细胞癌。超过60%的患者在诊断时已经处于Ⅲ期或Ⅳ期，预期寿命<1年[2]，仅能依靠姑息治疗和放化疗。尽管目前非鳞状NSCLC的分子靶向治疗有了飞跃式进展，但晚期或转移性肺癌患者的中位生存期也未能超过2年[3]。近年来，实体瘤如黑色素瘤和前列腺癌的免疫治疗已经有了喜人的成果，而国外NSCLC相关的免疫治疗剂也正在临床试验中。CIMAvax-EGF是一种潜在的治疗晚期NSCLC的疫苗，特点是不良反应小，2008年已在古巴获批准用作ⅢB/Ⅳ期NSCLC成年患者的治疗性抗癌疫苗。本文总结了近年来CIMAvax-EGF在NSCIC治疗中的研究进展。
NSCLC的免疫治疗
免疫治疗是通过干预靶向免疫系统以诱导抗肿瘤反应，而非针对肿瘤本身，目前已成为治疗多种实体肿瘤的潜在可能。自从自体树突细胞疫苗Sipuleucel-T在2010年获美国食品药品管理局批准用于治疗前列腺癌以来，免疫疗法在癌症中的应用备受关注。目前针对NSCLC主要有以下两种免疫疗法：(1)通过阻断抑制性免疫检查点分子来抑制对癌细胞的免疫耐受，从而允许T细胞介导的抗肿瘤活性进展，如抗CTLA- 4单抗和抗PD- 1/PD-L1单抗。(2)进行主动免疫，即通过接种癌症疫苗，诱导针对肿瘤特异性或相关抗原的细胞或体液免疫应答[4]，目前有全细胞疫苗(如Belagenpumatucel-L)和抗原特异性疫苗(MAGE-A3、L-BLP25、TG4010、CIMAvax)两种。以上不同的免疫治疗剂正处于不同的临床试验阶段，或许会在未来几年内完成并被批准上市，使NSCLC的治疗性抗癌疫苗成为现实。
表皮生长因子/表皮生长因子受体系统和CIMAvax-EGF的作用机制
表皮生长因子(epidermal growth factor，EGF)是由53个氨基酸构成的活性肽，其受体表皮生长因子受体(epidermal growth factor reporter，EGFR)是一种跨膜糖蛋白，属于受体型酪氨酸激酶家族的成员之一。EGF能与EGFR胞外区上的特定位点结合，激活胞内的酪氨酸激酶(tyrosine kinase，TK)、调节蛋白及酶反应物质，最终引起一系列细胞增殖、血管新生和肿瘤增生等生物效应。由于人类多种肿瘤包括NSCLC均存在EGF和EGFR的过度表达，因此EGF和EGFR被认为是NSCLC重要的治疗靶点。抗EGFR的靶向药物，如小分子EGFR-酪氨酸激酶抑制剂(tyrosine kinase inhibitors，TKIs)是EGFR突变NSCLC患者一线治疗的最佳选择[5]，单克隆抗体如西妥昔单抗联用一线化疗被应用于晚期或复发性NSCLC[6]；另一种“隔离”EGF的策略即依靠接种疫苗，诱导产生抗EGF的抗体，从而“缀合”可溶性EGF并阻碍EGF和EGFR的结合。
CIMAvax-EGF是世界首例登记治疗性肺癌疫苗[7]，由人重组EGF、源自脑膜炎奈瑟氏球菌的P64K蛋白质和佐剂Montanide ISA51组成，通过肌内注射而发挥作用。其作用机制在于形成抗EGF抗体，破坏对自身蛋白的耐受性，诱导循环血清中EGF的下降，阻断剩余EGF与EGFR的结合，抑制EGFR活化而发挥抗癌活性[8]。相关研究表明，长期接种CIMAvax-EGF可以诱导高抗EGF抗体，使血清EGF浓度维持至不可检测水平，且对健康成人组织没有损伤和毒性[9- 10]。
CIMAvax-EGF的临床研究
CIMAvax-EGF由古巴独立开发制备，其临床研究始于1995年哈瓦那的医学外科研究中心，迄今为止共有超过1500例晚期癌症患者参与了该疫苗的试验。首次试验的10例受试者均为已接受一线化疗治疗的原发性恶性肿瘤患者，当时的载体蛋白为破伤风类毒素和来自脑膜炎B细菌的P64，佐剂为明矾。该试验最终证实在不同晚期肿瘤患者中诱导针对自体EGF的免疫应答的可行性，并确认了蛋白P64k为缀合EGF和CIMAvax-EGF制剂的最佳免疫增强剂[11]。更重要的是，本次试验通过ELISA测量法确立了一个抗EGF抗体应答标准：抗EGF抗体滴度≥1∶4000血清稀释度或是其免疫前值的4倍，患者被称为“良好的抗体应答者(good antibody responders，GAR)”，反之为“差的抗体应答者(poor antibody responders，PAR)”。该抗体应答标准自1998年任意建立并重复使用以优化疫苗，沿用至今。
此后的受试者均为ⅢB/Ⅳ期NSCLC患者。试验2和3确定了Montanide ISA51作为佐剂能诱导较高的抗EGF抗体滴度，并肯定了在接种疫苗前使用环磷酰胺(200 mg/m2，能影响调节性T细胞群体，促进肿瘤抗原特异性免疫应答)作为预处理的积极影响。所有受试者的中位生存时间为8.17个月，平均生存时间为9.64个月；GAR组的中位生存期为9.1个月，平均生存期为12.4个月；PAR组的中位生存期为4.5个月，平均生存时间为5.47个月。不良事件主要有注射部位疼痛、发热、恶心、呕吐、高血压、头痛、眩晕等[12]。
试验4证实了双剂量CIMAvax-EGF对ⅢB/Ⅳ期NSCLC患者而言兼具安全性和免疫原性。该试验中，已接受一线化疗的ⅢB/Ⅳ期NSCLC患者随机分为单剂量或双剂量，每周注射1次，连续4周之后每月1次。单剂量组的中位生存期为6.43个月，而双剂量组为8.40个月，其生存率呈上升趋势，不良反应未见明显差异。该试验还首次表明，抗EGF抗体滴度与EGF浓度呈负相关[13]。
试验5评估了在化疗前后接种高剂量CIMAvax-EGF对ⅢB/Ⅳ期NSCLC患者的影响，结果证实了高剂量EGF与化疗结合的可行性、耐受性更好，抗EGF抗体效价更高，还显示了抗体滴度与EGF/EGFR结合抑制能力之间的相关性。除此之外，该试验重新定义了一个新亚群，即抗EGF抗体滴度≥1∶64 000者为“超级好的抗体应答者(supergood antibody responders,SGAR)”，SGAR患者生存时间明显高于GAR的患者[14]。
Ⅱ期试验始于2001年12月，80例已完成一线化疗方案的ⅢB/Ⅳ期NSCLC受试者按照1∶1随机分为疫苗组或对照组，接种前72 h给予低剂量的环磷酰胺(200 mg/m2)增强免疫应答。该试验显示对照组的平均生存期为8.52个月，中位生存期为5.33个月，而疫苗组平均生存期为12.73个月，中位生存期为6.47个月。其中，疫苗组60岁以下者中位生存期为11.57个月，平均生存期为18.53个月；GAR平均生存期为19.47个月，中位生存期为11.7个月，较对照组明显延长生存时间。该试验进一步证实生存时间与CIMAvax-EGF的免疫原性和EGF浓度下降水平相关：疫苗组血清EGF浓度显着低于对照组，64.3%疫苗组的受试者EGF浓度降至168 pg/ml以下，该亚群平均生存期为20.44个月，中位生存期为13个月，而剩下的35.7%平均生存期仅为6.01个月，中位生存期为5.6个月。主要的不良反应有注射部位的疼痛、发烧、发冷、头痛等，均为轻中度[15]。基于该结果，Rodriguez等[16]再次对40例受试者给予较高抗原剂量、多个疫苗接种部位(两个三角肌和两个臀部，共2.4 mg EGF)，以评估多个接种部位的高剂量CIMAvax-EGF在晚期NSCLC患者中的疗效。结果显示，与Ⅱ期试验相比，受试者中位生存期为13.57个月，2年存活率为34.2%，GAR中位生存期为26.87个月，31%的SGAR中位生存期为29.9个月。说明高抗原剂量、多个疫苗接种部位的免疫原性、疗效更佳。在不良事件方面，两种疫苗接种方案之间没有显着差异。
在一项多中心的Ⅲ期临床试验中，405例NSCLC患者在接受4～6周期的化疗后，按照2∶1随机分为疫苗组(两个三角肌和两个臀部，每2周注射1次，前4次为诱导期，之后为每月1次的维持期，接种前72 h给予低剂量环磷酰胺)和对照组(最佳支持治疗)。主要终点是总生存期，而次要终点是血清EGF浓度、免疫原性和安全性的评估。共有246例接受至少1次疫苗剂量，219例接受至少4次的诱导注射，85例接种时间长达1年，39例长达2年，12例长达4年。结果显示，CIMAvax-EGF在高EGF浓度患者的总体生存时间和培美曲塞、多西紫杉醇或厄洛替尼的维持治疗相当：疫苗组的平均生存期为10.83个月，5年生存率为14.4%，GAR平均生存期为14.90个月；对照组为8.86个月，5年生存率为7.9%，生存差异显着。其中，接受4次以上注射的中位生存期为12.43个月，而只注射1次的仅有9.43个月。疫苗组出现的高抗EGF抗体滴度，主要为IgG3和IgG4。该研究进一步证实接种疫苗的安全性，同时指出血清EGF高低可作为预测CIMAvax-EGF功效的生物标志物，高EGF水平(>870 pg/ml)可能是NSCLC患者不良预后因素[17]。其他免疫标志物如CD4+、CD19+、CD8+、CD28-计数、CD4/CD8比例也与生存率改善相关。
Ⅳ期试验在45个初级保健单位进行，3年内招收了1084例晚期NSCLC患者，在临床实践研究开始之前，这些初级保健单位的研究团队接受了肿瘤学专业和免疫治疗的培训。结果证实了由家庭医生管理CIMAvax-EGF在初级保健机构中的安全性和生存优势[18]。
目前，新一期Ⅲ期试验也已启动招募(http：//www.who.int/ictrp/network/rpcec/en，RPCEC00000208)，试验的主要目标是前瞻性验证EGF作为预测性生物标志物。此外，另一个Ⅳ期临床试验(http：//www.who.int/ictrp/network/rpcec/en，PCEC00000205)也在进行中，该试验旨在给予CIMAvax-EGF疫苗和改善治疗依从性，受试者将从肿瘤科就诊人群中招募，在初级卫生保健机构接受治疗[8]。
CIMAvax-EGF的未来展望
就目前而言，CIMAvax-EGF疫苗在已发表的Ⅱ期和Ⅲ期试验中证明了初步有效性和长期安全性，但是迄今为止的大型临床试验，疫苗目标人群均为已接受化疗的NSCLC患者。最近在无法耐受化疗的晚期NSCLC患者中开展了关于CIMAvax-EGF、racotumomab和两种疫苗联用的Ⅲ期临床试验，因此疫苗的疗效仍需要在早期未化疗的NSCLC人群中重新评估；此外，疫苗治疗和靶向治疗一样，患者选择为关键问题，需要可靠的生物标志物来预测反应良好亚群，并探讨CIMAvax-EGF是否可以用于高血清EGF水平但无EGFR或间变性淋巴瘤激酶(anaplastic lymphoma kinase，ALK)突变的腺癌、鳞状细胞癌，甚至在肿瘤进展时与其他二线化疗药物联用，更重要的是明确该疫苗是否会出现宿主肿瘤的免疫逃逸。如果以上问题都能解决，那么这将扩大NSCLC免疫治疗领域。
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