赵桐 王琳 蒲珊珊 庞文会 郑莹 何海燕 鞠建宝
(1 青岛大学附属医院耳鼻咽喉头颈外科,山东 青岛 266003;2 青岛市中心医院口腔科;3 青岛西海岸新区人民医院;4 青岛市中心医院)
上颌骨囊肿是一种常见的颌骨良性病变,根据其组织来源及发病部位不同,可分为牙源性囊肿和非牙源性囊肿［1］,前者最为多见［2］。大多数囊肿早期不会表现出明显的临床症状,常在行CT或X线检查时发现,患者因异常临床症状就诊时,囊腔通常已发展较大并伴随骨质破坏,合并面颊肿胀、隆起等容貌改变［3］。该病最主要的治疗方式为手术,传统手术方式为经口入路切除或刮治,但创伤较大,患者恢复慢,且术后易出现上颌窦瘘、继发感染、囊肿复发等并发症［4］。近年来,鼻内镜经鼻入路行上颌骨囊肿开窗减压并通畅引流成为一种创伤小且恢复快的新型手术方式,与传统手术方式相比,其最大优点在于内镜下摘除囊肿具有更好的视野暴露,创伤小,能很好地保护鼻腔功能,手术风险低,而且囊肿切除的彻底,术后并发症减少［5］。本研究分析2018年5月—2022年5月我科34例上颌骨囊肿患者的临床资料,探究影响患者临床症状轻重程度的因素、手术方式的选择情况及术后症状改善情况。现将结果报告如下。
1 资料与方法
纳入2018年5月—2022年5月于青岛大学附属医院耳鼻咽喉头颈外科接受手术治疗且病理诊断为上颌骨囊肿的患者,要求患者有术后5个月以上随访资料。排除标准：①既往有鼻腔、鼻窦手术史者,②合并有腭裂等先天性上颌骨发育异常者,③术前、术后临床资料不完整者。
2 结 果
本研究共有34例上颌骨囊肿患者符合纳入标准。其中男22例,女12例;年龄17～69岁,平均42.3岁;病程0.5～120.0个月,平均10.3个月。累及上颌窦的囊肿4例,累及鼻底的囊肿27例,同时累及鼻底与上颌窦的囊肿3例;牙源性囊肿29例,非牙源性囊肿5例。囊肿长径为4.0～60.0 mm,平均34.4 mm,包括小型囊肿8例,中型囊肿10例,大型囊肿16例。26例患者主要临床表现为鼻面部不适感、外观异常、压迫性鼻塞以及牙痛等骨囊肿相关症状,其中2例患者合并有视物模糊的眼部压迫症状。患者鼻面部不适程度术前、术后2周、术后4周VAS分别为(4.65±2.96)、(1.56±1.26)、(0.76±0.74)分。
患者影像学检查均表现为上颌骨内类圆形软组织影,呈膨胀性生长,伴骨质吸收。4例囊肿位于鼻底,表现为鼻中隔前下部-上颌骨前部类圆形软组织影;27例囊肿累及上颌窦,多表现为一侧上颌骨内类圆形软组织影,累及单侧上颌窦,可同时合并患侧上颌窦炎和(或)上颌窦囊肿;3例囊肿同时累及鼻底和上颌窦,具有两者的影像学特点;11例含牙囊肿均在囊肿内可见不规则的高密度牙齿状影;2例累及患侧眶内,MRI可见上颌窦内的囊肿样长T2信号影,破坏骨质,部分突向眼眶,眼眶内下直肌受压移位。电子喉镜检查示7例患者可见鼻底隆起,囊肿位于鼻底;4例可见患侧鼻腔外侧壁隆起,挤压下鼻道;余23例患者检查时未见鼻腔内上颌骨囊肿的相关异常表现。
6例患者行经鼻内镜鼻底开窗入路手术,2例患者行经鼻内镜上颌窦自然窦口入路手术,1例患者行经鼻内镜下鼻道开窗入路手术,25例患者行经鼻内镜上颌窦自然窦口入路联合泪前隐窝入路手术。患者切口均一期愈合,术后随访5～24个月。33例患者平均8周术腔上皮化良好,上颌骨囊肿-鼻腔或上颌骨囊肿-上颌窦-鼻腔通畅引流,引流口无粘连和封闭;其中2例骨囊肿累及眶内者,视物模糊、重影、眼部肿胀感等症状较术前明显改善。1例患者术后8周出现上颌窦脓肿合并真菌感染,其余患者术后均未复发,无上颌窦瘘、继发感染等并发症。
将26例因上颌骨囊肿造成鼻-面部不适症状的患者按照上颌骨囊肿的累及部位,分设为鼻底组(4例)与上颌窦组(21例),并排除了1例同时累及鼻底及上颌窦者,上颌窦组、鼻底组患者术前VAS分别为(6.33±1.52)、(4.50±1.29)分,两组比较差异有显着性(t=2.242,P<0.05)。将上面26例患者再按照上颌骨囊肿的病理类型分为牙源性上颌骨囊肿组(22例)和非牙源性上颌骨囊肿组(4例);牙源性上颌骨囊肿组、非牙源性上颌骨囊肿组患者术前VAS分别为(6.36±1.20)、(4.50±1.29)分,两组比较差异有显着性(t=2.329,P<0.05)。26例患者的术前、术后2周、术后4周VAS分别为(6.08±1.60)、(2.04±1.04)、(1.00±0.69)分,重复测量单因素方差分析结果示差异有显着性(F=211.573,P<0.05)。患者囊肿长径与术前VAS无明显相关性(r=-0.202,P>0.05)。
3 讨 论
上颌骨囊肿是一种以上颌骨破坏为主要特征的良性病变,手术是其主要治疗方法［6］。上颌骨囊肿的发病机制包括：①囊肿上皮细胞增生;②上皮细胞持续分泌黏液,致囊肿内渗透压增大,不断压迫周围组织;③囊内骨吸收因子参与骨质吸收［7］。手术的目的是清除囊肿,解除占位效应。经口入路囊肿刮除术是传统上颌骨囊肿手术方式,创伤较大,需破坏大量正常结构,增加面部麻木肿胀等并发症的发生率［8-9］。近年来,经口入路囊肿开窗减压术被广泛用于临床［10-11］,其可释放囊肿流体静力压,使囊肿不再膨胀性增生压迫周围组织,抑制囊肿复发［12］。相比传统囊肿刮除术,经口开窗减压术创伤小,能最大限度地保留上颌骨的功能和外形［13］。但此种手术方式使囊腔与口腔联通,缺乏有效引流通道,囊肿易感染、复发;且患者术后需长期佩戴塞制器,并定期换药防止开窗闭合,给患者带来诸多不便。
随着鼻内镜技术的发展,经鼻内窥镜鼻底开窗入路、上颌窦自然窦口入路、上颌窦自然窦口联合泪前隐窝入路、下鼻道开窗入路以及改良泪前隐窝入路［14］等内镜下上颌骨囊肿开窗或切除的手术方式被广泛应用,并取得了良好的效果［15］。鼻内镜下手术方式的选择主要取决于上颌骨囊肿的生长部位。可根据囊肿的解剖位置,选取视野清晰、损伤小、并发症少且便于操作的手术入路。
当囊肿主要位于上颌骨中轴和鼻底时,可采用鼻底开窗术［16］,充分开放引流,创伤小、恢复快、不影响日常生活。若囊肿位于上颌骨外侧、后外侧壁或距离窦口近,可采用经中鼻道上颌窦开窗手术,需完整切除囊肿与上颌窦之间的间隔囊壁、骨壁,形成囊腔-上颌窦-鼻腔的通畅引流。当囊肿位于上颌窦内、下壁时,可应用下鼻道开窗入路手术,操作时定位准确、损伤小。但因其开口位置与上颌窦纤毛运动方向相反,易出现分泌物潴留和感染,且开窗闭锁发生率高［17］,此时可同时扩大上颌窦窦口维持引流通畅,也利于术后复查。当囊肿位于上颌窦前壁、泪前隐窝、齿槽隐窝及颧隐窝时,可采用上颌窦自然窦口联合泪前隐窝入路,通过泪前隐窝入路切除囊肿与上颌窦之间的间隔骨壁、囊壁,保证上颌窦与囊肿融合为同一窦腔,尽量开放并适度扩大上颌窦窦口,以利于术后的通畅引流及复查。
鼻内镜入路可避免口窦沟通,防止眶底、眶下等神经损伤,减少术后脸颊肿胀、面部麻木等并发症。此外,术后内镜复查,能在保护鼻腔正常功能基础上,避免反复CT等检查,如遇瘢痕增生、术腔粘连、开窗闭锁等情况可及时介入处理,减少复发［18］。
本研究发现患者鼻面部症状严重程度与上颌骨囊肿大小不存在线性相关,但与囊肿是否累及上颌窦关系密切,囊肿累及上颌窦通常较累及鼻底症状严重。这与BUYUKKURT等［19］的研究结果类似,其原因可能是患者鼻面部症状来源于囊肿对周围组织结构的压迫。累及上颌窦的骨囊肿毗邻鼻泪管、眶壁、三叉神经及框下神经等重要解剖结构,压迫可产生溢泪［20］、眼球活动受限、重影、面部麻木、神经性疼痛等症状。同时牙源性上颌骨囊肿症状通常较非牙源性重,怀疑与其多合并局部炎症反应相关。患者鼻面部不适在鼻内镜术后能有效缓解。
综上所述,鼻内镜入路能够有效减少上颌骨囊肿的手术损伤,更好地保护鼻腔鼻窦的正常功能,有效防止囊肿复发。通过术前CT、MRI等影像学检查,明确囊肿解剖位置和周围结构破坏情况,对于鼻内镜辅助下手术入路方式的选择有着明确的指导意义。术后定期行鼻内镜复查,可直接观察术腔粘连、瘢痕增生等情况并予以及时处理,保持“鼻腔-鼻窦术腔引流通畅”,这也是防止复发的关键。
伦理批准和知情同意：本研究涉及的所有试验已通过青岛大学附属医院医学伦理委员会的审核批准(文件号QYFYWZLL27787)。所有试验过程均遵照《人体医学研究的伦理准则》的条例进行。受试对象或其亲属已经签署知情同意书。
作者声明：赵桐、鞠建宝参与了研究设计;赵桐、王琳、鞠建宝、蒲珊珊、庞文会、郑莹、何海燕参与了论文的写作和修改。所有作者均阅读并同意发表该论文。所有作者均声明不存在利益冲突。
