刘理君 袁自清 温萍英
【摘要】 目的 观察脓毒性休克患者早期目标导向治疗（EGDT）达标后应用不同液体管理方式的临床效果。方法 选取泰和县人民医院2019年2月—2020年8月期间收治的77例脓毒性休克患者，按照随机数字表法将其分为A组（n=38）和B组（n=39），A组液体负平衡量达到-300 mL/d，B组液体负平衡量达到-500 mL/d，比较2组患者治疗5 d后的临床指标和疾病控制情况。结果 治疗5 d后，2组患者CI、CVP、MAP、PaO2/FiO2、ScvO2水平均较治疗前显着上升，且B组均高于A组，差异具有统计学意义（P<0.05）。治疗5 d后，2组患者APACHEⅡ评分、SOFA评分均较治疗前显着降低，且B组低于A组，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论 脓毒症休克患者EGDT达标后应用液体负平衡管理可以有效提高心肺功能，改善血氧缺乏症状，控制疾病发展，且以-500 mL/d较为适宜。
【关键词】 脓毒性休克；早期目标导向治疗；液体管理；负平衡
中图分类号：R631+.4 文献标识码：A
文章编号：1672-1721（2023）05-0145-03
DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.05.048
脓毒症是一种器官功能障碍相关的炎症反应，主要是受到外来病原菌感染导致机体反应失调，多表现为全身系统性感染，具有较高的致死率；而脓毒性休克是脓毒症诱导的血液低灌注和心血管功能异常，也称感染性休克，是由微生物及其毒素等产物引起的脓毒症综合征伴休克，病情发展迅速，病灶中的微生物及毒素可在几小时内作用于机体各种器官、系统，影响其灌注，导致组织细胞缺血缺氧、代谢紊乱、功能异常，甚至引起多器官功能衰竭，造成死亡[1-2]。液体管理是治疗脓毒症休克的主要疗法，尤其是早期液体复苏，其主要通过增加循环血容量改善组织灌注，增加组织细胞供氧以降低病死率，脓毒性休克患者整个治疗过程都需要伴随液体复苏。早期目标导向性治疗（EGDT）最先是国外学者提出的有效治疗方式，早期通过置管对患者的静脉压、血氧饱和度及动脉压进行检测，并观察血管用药的活性及输血过程，以此改善机体组织和器官的低灌注，恢复并增加氧气供应，机体循环得以稳定，是目前临床治疗脓毒症休克的有效手段。已有研究证明，患者入院6 h实施EGDT急救可以使病死率显着下降，但EGDT达标后继续应用液体补给会导致患者容量超负荷，加重心肺负担和器官功能障碍，故脓毒性休克患者在EGDT达标后液体管理方式的选择十分重要[3]。至今为止，关于EGDT达标后的液体管理方式仍无公认的标准，据相关报道[4]，液体负平衡可以降低EGDT达标后的脓毒症休克患者病死率和器官功能受损情况。本研究给予脓毒症休克患者不同液体负平衡量，旨在观察其临床疗效，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取泰和县人民医院2019年2月—2020年8月期间收治的77例脓毒性休克患者纳入研究对象。纳入标准：（1）确诊为脓毒症休克[5]，诊断标准：脓毒症患者经过液体复苏后表现出持续低血压，平均动脉压（MAP）≤65 mm Hg，血清乳酸水平<2 mmol/L；（2）符合全身炎症反应综合征（SIRS）[6]诊断标准：呼吸频率>22次/min，体温>38 ℃或<36 ℃，心率>90次/min，白细胞>12×109/L或<4.0×109/L；（3）预计生存时间>5 d；（4）尿量<30 mL/h；（5）伴随意识障碍；（6）患者及家属均自愿签署知情同意书。排除标准：（1）不可逆临终状态患者；（2）既往有心肺相关疾病的患者；（3）合并肝肾功能异常患者；（4）凝血功能障碍患者。按照随机数字表法将其分为A组（n=38）和B组（n=39）。A组男21例，女17例；年龄22～75岁，平均年龄（41.19±10.12）岁。B男20例，女19例；年龄22～74岁，平均年龄（42.01±9.89）岁。2组患者一般资料比较无统计学差异（P>0.05）。
1.2 方法 查找患者原发病病因，对呼吸不畅通的患者行气管插管，应用抗生素之前取样进行病原菌鉴定和药敏分析，鉴定结果出来之前先给予经验性治疗。
1.2.1 早期EGDT治疗 2组患者入院后均采取EGDT治疗，通过静脉注射晶体溶液，3 h内保证晶体溶液输入量达到30 mL/kg，并注射0.05～0.2 μg/（kg·min）去甲肾上腺素（中国远大医药有限公司，国药准字H20217065），确保在6 h内达到EGDT目标：中心静脉压（CVP）8～12 mm Hg，机械通气12～15 mm Hg；平均动脉压（MAP）≥65 mm Hg；尿量≥0.5 mL/（kg·h）；中心静脉血氧饱和度（ScvO2）≥70%。稳定EGDT目标持续24 h。
1.2.2 EGDT达标后分组处理 2组均给予液体负平衡处理。A组：前24 h内控制显性失液量达到-300 mL/d；B组：前24 h内控制显性失液量达到-500 mL/d。期间给予抗感染、营养支持和血糖控制等，治疗5 d。
1.3 观察指标 （1）临床指标。比较2组患者治疗5 d后的心脏指数（CI）、CVP、MAP、ScvO2、氧合指数（PaO2/FiO2）；（2）疾病控制情况。用急性生理和慢性健康状况评分（APACHE Ⅱ）和全身性感染相关性器官功能衰竭评分（SOFA）判断2组经液体管理后的疾病情况，APACHEⅡ评分最高为71分，分值越高表示病情越重；SOFA评分需要每日进行评估，当每日变化≥2分时，表示患者出现了急性器官衰竭症状，评分越高表示预后越差。
1.4 统计学方法 采用SPSS 24.0统计学软件进行数据分析，计量资料以x±s表示，行t检验，计数资料用百分比表示，行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 2组患者临床指标比较 2组治疗前各项临床指标差异不明显（P>0.05）；治疗5 d后，2组患者CI、CVP、MAP、PaO2/FiO2、ScvO2水平均较治疗前显着上升，且B组上升幅度大于A组，差异具有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2 2组患者疾病控制情况比较 治疗前2组APACHEⅡ、SOFA评分差异不明显（P>0.05）；治疗5 d后，2组患者APACHEⅡ评分、SOFA评分均较治疗前显着降低，且B组低于A组，差异具有统计学意义（P<0.05），见表2。
3 讨论
脓毒症休克患者病情复杂，涉及全身炎症和器官障碍，若不尽早实施液体管理，会导致患者病情进一步恶化，病死率极高。脓毒症休克患者主要面临的问题是体内容量不足，血流动力学失常，组织及器官无法得到正常灌注。因此治疗主要以纠正血流动力学紊乱为主，目的是为了改善脏器血流灌注，恢复组织细胞功能状态[7]。液体复苏是目前公认的治疗脓毒症休克患者的有效手段，以改善灌注、恢复血氧为主，加上近几年液体复苏治疗已经趋近规范化，治疗过程中相关指标的监测给患者安全和有效治疗提供了保障。EGDT是一种以快速扩容、增加心排血量及运氧能力为主的治疗手段，针对脓毒性休克患者，以自发病至恢复控制在6 h内为目标，强调了时间的重要程度，及时纠正患者体内血流动力学异常，避免病情进一步恶化[8-9]。脓毒性休克患者的急救方案首先是建立静脉通道，并立即开始液体复苏，在6 h内达到EGDT目标，但达标后过多补液易造成患者体内液体容量超负荷。液体容量超负荷会导致各组织器官水肿，增加缺氧、微循环障碍和机械通气依赖性，还有感染加重的风险。适度液体负平衡可以改善脓毒症休克患者的预后，但目前关于最适液体负平衡量并无统一结论，还需深入探索。本研究在前人研究基础上选择了两种液体负平衡量用于脓毒症休克患者EGDT达标后液体管理，并观察其应用效果。
血流动力学可以反映脓毒症休克患者器官功能障碍及组织灌注受损程度，对脓毒症休克的管理至关重要。CI、CVP、MAP均属于血流动力学指标，CI反映心脏收缩功能和舒张功能，CVP、MAP反映机体循环功能。刘亚军等[10]采用CI、MAP来评估脓毒症休克患者治疗过程中的血流动力学变化。血氧平衡也是脓毒症休克患者的重要评判指标，EGDT的早期目标就是恢复患者血流量并保证体内有足够氧气供应，从而恢复器官灌注压、改善微循环，PaO2/FiO2反映肺部呼吸功能，ScvO2反映全身组织的氧合状态，它们是脓毒症休克患者必不可少的监测指标。本研究显示，治疗后5 d 2组的CI、CVP、MAP、PaO2/FiO2、ScvO2水平均高于治疗前，且B组高于A组（P<0.05），提示液体负平衡可以提高脓毒症休克患者的血流动力学指标，改善心肺功能和血氧缺乏症状，但负平衡量-500 mL/d比-300 mL/d效果更显着，与徐彦立等[11]研究结论相似。脓毒症休克患者病情稳定后的主要目标是器官支持，扩容并不会使患者获益，反而会导致器官损伤，本研究通过减少补液量改善了肺水肿和心肌损伤，从而降低了心脏负荷，利于病情稳定。
APACHEⅡ评分、SOFA评分常用于评估急诊危重者的病情，可以反映脓毒症休克患者的病情严重程度，并有效提示预后。本研究发现治疗后5 d 2组的APACHEⅡ评分、SOFA评分均低于治疗前，且B组低于A组（P<0.05），提示液体负平衡量-500 mL/d可以更好地缓解脓毒症休克患者的病情，有效改善预后，与辛可可等[12]研究结果相似。
综上所述，脓毒症休克患者EGDT液体管理达标后应用液体负平衡管理可以有效提高心肺功能，改善血氧缺乏症状，且-500 mL/d对病情控制帮助更大。
参考文献
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（收稿日期：2022-11-26）
