张敏 周知
【摘要】 目的 探讨约束决策轮联合床旁约束核查单在危重患者中的临床应用效果。方法 抽选重庆市长寿区人民医院2021年3月—2022年3月接收的危重患者200例作为研究对象，按随机数字表法将其分成2组，每组100例。对照组在护士常规经验评估后决定是否给予约束，试验组予以约束决策轮联合床旁约束核查单管理，对比分析2组患者的约束情况及不良事件发生情况。结果 试验组患者的约束率显着低于对照组（P<0.05）；试验组约束皮肤异常、肢端水肿及情绪烦躁等发生率均显着低于对照组（P<0.05）；试验组满意度比对照组高，存在显着性差异（P<0.05）。结论 约束决策轮联合床旁约束核查单能有效降低危重患者的约束率，避免约束皮肤异常等不良事件发生，并能提升患者及家属的满意度，值得借荐。
【关键词】 危重患者；约束决策轮；床旁约束核查单；约束率；不良反应；满意度
Application effect of constraint decision round in critically ill patients
Zhang Min，Zhou Zhi.The Changshou District People's Hospital of Chongqing City，Chongqing 401220
【Abstract】 Objective To observe and study the clinical application effect of constraint decision wheel combined with bedside constraint checklist in critically ill patients.Methods 200 critically ill patients in our hospital from March 2021 to March 2022 were randomly divided into two groups with 100 cases in each group.The control group decided whether to give constraints after the routine experience evaluation of nurses，and the experimental group was managed by constraint decision theory combined with bedside constraint checklist.The restraint and adverse events of the two groups were compared and analyzed.Results The restraint rate of patients in the experimental group was significantly lower than that in the control group（P<0.05）；The incidence of skin restraint abnormalities，limb edema and emotional irritability in the experimental group were significantly lower than those in the control group（P<0.05）；The satisfaction of the experimental group was higher than that of the control group（P<0.05）.Conclusion Binding decision theory combined with bedside restraint checklist for critically ill patients can effectively reduce the restraint rate of critically ill patients，avoid adverse events such as restraint skin abnormalities，and improve the satisfaction of patients and their families，which is worthy of recommendation.
【Key Words】 Critically ill patients；Constraint decision wheel；Bedside restraint checklist；Restraint rate；Adverse reactions；Satisfaction
中图分类号： R472 文献标识码：A 文章编号：1672-1721（2023）06-0011-03
DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.06.004
危重患者的病情往往比较严重，且存在焦躁不安、意识障碍等症状，极易出现坠床、非计划性拔管等不良事件，继而对治疗造成不利影响[1]。因而临床上往往会对危重患者采取约束措施，以此来确保治疗的顺利开展。但是，有报道指出，长时间约束不但会危害到患者的身体健康，还可能对其心理造成不良影响[2-3]。而临床上对于危重患者使用约束通常没有明确的使用规范及评估，致使其不合理应用率增加，严重影响了患者的身心健康[4]。因此，强化对危重患者约束的合理使用非常重要。本研究分析了予以危重患者约束决策轮联合床旁约束核查单的应用价值，报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 抽选重庆市长寿区人民医院2021年3月—2022年3月接收的200例危重患者为研究对象，按随机数字表法分为对照组与试验组。对照组100例，男54例，女46例；年龄34～75岁，平均年龄（49.27±5.79）岁；吸氧情况：非吸氧者65例，鼻导管吸氧者28例，面罩吸氧1例，经鼻高流量湿化吸氧6例；脑出血21例，消化道大出血19例，呼吸衰竭17例，心功能不全14例，肾功能衰竭16例，肝功能衰竭13例。试验组100例，男52例，女48例；年龄32～76岁，平均年龄（50.31±5.88）岁；吸氧情况：非吸氧者61例，鼻导管吸氧31例，面罩吸氧1例，经鼻高流量湿化吸氧7例；脑出血23例，消化道大出血20例，呼吸衰竭18例，心功能不全13例，肾功能衰竭15例，肝功能衰竭11例。2组患者性别、年龄、吸氧情况、疾病分类等临床基础资料差异无统计学意义（P>0.05），存在可比性。本研究已征得医学伦理委员会批准。
纳入标准：（1）患者身上留置有一种及以上管路，不包括留置针及吸氧管；（2）病情危重，且有意识障碍或躁动行为；（3）患者家属对本次研究知情且同意参加。排除标准：（1）伴精神异常的患者；（2）年龄小于18岁者。
1.2 方法 对照组：护士依据常规经验对患者进行评估，且结合《约束护理单》相关内容，决定是否对患者进行约束。若患者存在不配合医护人员工作、有暴力倾向、情绪激动以及需对各种重要管道进行制动操作时，可对患者的身体进行约束。
试验组：护士通过约束决策轮评估后，再决定是否约束，同时联合危重患者床旁约束核查单进行约束核查。（1）约束决策轮评估操作。①约束评估：护士在对患者予以约束前，参照约束决策轮相关内容对患者留置管路及行为情况进行评估，从而判定其有无约束的必要。对于意识清醒但有躁动的患者，若需要给予约束，可以向患者本人或者家属解释说明约束的作用和意义，以便取得其配合。②明确方法：约束决策轮自内而外可分成四个等级，即：行为等级、设施等级、独立等级以及约束等级，约束等级又被分成约束、不约束以及其他代替法。其他代替法有多种，比如把医疗设备转移到患者视线以外的位置，以此来转移其注意力；变换固定插管的方式，确保插管更牢固，从而避免患者拔管；若患者达到拔管的指征，应第一时间为其拔管；若患者手部可正常活动，可为其准备一些软布抓取，以达到转移注意力的目的。如患者出现攻击性行为或情绪焦躁，或干扰威胁生命治疗，或存在依赖或不完全独立，可对其予以约束。若有烦躁或攻击、干扰非威胁生命的治疗，或不完全独立或独立，存在意识模糊、烦躁以及定向力障碍，可对患者予以约束代替；若意识清醒，有定向力，但肢体无法移动，需护士监护，又或是存在激动谵妄、干扰非威胁生命的治疗，独立或不完全独立，则无需对患者予以约束。③确定约束：依据患者的实际情况，并参照上述约束决策轮的等级评估方式，对患者是否约束予以明确。若判定患者需约束，则约束时应保持动作轻柔，确定好松紧度，从而确保患者的安全。护士在交班时，应再次对患者的情况加以评估，并对其约束部位、皮肤状况以及约束时长等情况进行记录，同时密切关注患者的意识，从而确定是否需延长约束时间。（2）制定床旁约束核查单。在科室内成立危重患者床旁约束核查小组，小组成员可通过互联网查找相关资料，结合患者的实际状况以及家属文化水平等，制定科学合理的床旁约束核查单，同时对已进行约束的患者实施约束核查（核查表见表1），从而确定其是否需要继续身体约束。
1.3 观察指标 对2组患者的约束率、不良事件发生率进行观察与记录，其中，不良事件主要包含非计划拔管、约束皮肤异常、肢端水肿、情绪烦躁等。非计划性拔管指的是患者在接受治疗时，插管意外脱落；或是未经医护人员许可，患者自行拔出插管；或是插管固定不妥当，致使插管拔除；或是医护人员处理不合理而发生拔管[5]。约束皮肤异常包含，（1）红肿：指的是约束部位的皮肤发红，且与正常皮肤相比偏高；（2）损伤：指的是约束部位的皮肤出现破损；（3）瘀青：指的是约束部位的皮肤出现皮下出血。科室自拟护理满意度问卷调查表，总分100分，分为十分满意（85～100分）、较为满意（60～84分）、不满意（0～59分）。满意度=（十分满意+较为满意）/总例数×100%。问卷调查表发放给意识清醒的患者，若患者意识未清醒则发放给其家属。
1.4 统计学方法 使用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计数资料以百分比表示，采用χ2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 2组患者约束使用情况比较 试验组患者约束率显着低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.2 2组患者不良事件发生情况比较 2组非计划拔管发生率差异无统计学意义（P>0.05）；试验组患者的约束皮肤异常、肢端水肿及情绪烦躁等发生率均显着低于对照组，差异显着（P<0.05），见表3。
2.3 2组患者满意度比较 试验组患者满意度比对照组高，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。
3 讨论
危重患者在治疗期间往往需插上各种管道或通路，患者多存在情绪烦躁、意识障碍等，增加非计划性拔管、坠床概率，继而影响疾病的治疗，还将增加住院时间及治疗费用[6]。为避免非计划性拔管等不良事件的发生，护士往往会对患者进行约束，而采取约束后通常不愿过早解除，如此一来，会对患者的生理及心理带来极大的伤害，且可能引起医疗纠纷。因此，如何降低危重患者的约束率，已成为临床上一个不容忽视的课题。
约束是指使用具附加或临靠于患者身体，使其不能轻易移动，从而限制其活动，主要防止患者的自我伤害[7]。 但护理人员由于工作繁忙，对于意识障碍、躁动患者使用约束时只是进行简单的评估，并没有结合患者的行为、独立能力、设备等进行综合评估判断是否需要身体约束，导致患者出现约束过度或者约束不及时的状况[8]。在一些国家，对于身体约束的使用有严格限制，但由于重症监护患者病情的严重性，进行约束又是必不可少的。约束决策轮评估工具的使用，可有效解决约束不规范使用的问题，其从患者的行为、设备、独立等几个方面进行综合评估，减少了约束滥用情况，同时使用床旁约束核查单，可以有效防止过度约束，造成不良事件的发生[9]。 约束决策轮能对危重患者的相关情况（如行为、环境以及独立性等）进行等级划分，在确定其等级后，再判断是否需要进行约束[10]。该方式通过科学的评估及对可能发生危险的预测，为患者是否需约束提供了科学的参考。此外，通过床旁约束核查，可对患者进行持续性、动态化的评估，及时掌握具体情况，并据此对约束方案加以调整，从而避免非必要约束，并更好地保障患者的身体不受到损伤[11]。
在本次研究中，对照组患者根据护理人员的经验来判断是否给予约束，而试验组通过约束决策轮评估后再决定是否给予约束，可以有效减少不必要的约束措施。同时，再结合床旁约束核查单对患者的信息进行核查，能够及时解除约束，以免造成约束过度。结果显示，试验组患者约束率显着低于对照组（P<0.05）；提示对危重患者予以约束决策轮联合床旁约束检查单，能明显降低约束率。此外，在不良事件方面，试验组发生率低于对照组（P<0.05）。究其原因是对患者予以约束决策轮及床旁约束核查单，能帮助护士更好地判定是否确实需要约束，如未达到约束条件，可对其予以其他代替方法，从而减少约束；同时，护士可通过床旁约束核查及时掌握患者是否需继续进行约束，如患者情况好转，则无需约束，从而能减少约束时间，避免对其身体造成损伤[12]。在满意度方面，试验组高于对照组（P<0.05）；表明对危重患者实施约束决策轮联合床旁约束检查单，能减少其损伤，从而提升患者及家属的满意度。
综上所述，对危重患者予以约束决策轮联合床旁约束核查单可获得较好的护理效果，不但能在一定程度上降低约束率，避免约束皮肤异常等不良事件的发生，而且能提升患者及家属的满意度，具备临床推广价值。
参考文献
[1] 周水鑫，倪花，袁晓宇，等.约束决策轮对EICU患者身体约束的效果研究[J].南通大学学报（医学版），2021，41（6）：512-515.
[2] 宋文静，李赛，司梅梅，等.两种不同解除约束方案对降低ICU获得性衰弱发生率的影响研究[J].护士进修杂志，2021，36（15）：1349-1353.
[3] 王军，纪媛媛，李艳菲，等.基于约束决策轮的约束评估对神经外科ICU患者的影响[J].护理研究，2021，35（10）：1799-1802.
[4] 马莉，葛宝兰，崔曼，等.约束患者快速核查单的编制及应用效果评价[J].中华护理教育，2021，18（3）：202-207.
[5] 姜波，路安丽，许晓凤，等.危重患者身体约束核查单的设计及在ICU中的应用[J].蚌埠医学院学报，2019，44（6）：792-794，797.
[6] 陆燕文.保护性约束在颅脑外伤患者中的应用现状[J].护理研究，2019，33（10）：1743-1746.
[7] 林辉，潘月帅，林静，等.医护合作决策危重患者身体约束缩减方案的实施[J].护理学杂志，2022，37（2）：22-25.
[8] 杨娜，李桂芳，刘喜梅，等.危重患者翻身移动约束垫的研发和临床应用[J].医学理论与实践，2021，34（16）：2926-2928.
[9] 徐淑娟.人性化保护性约束在危重症患者护理中的应用效果分析[J].基层医学论坛，2019，23（18）：2631-2632.
[10] 吴袁琴.医护一体化结合约束决策轮及等级在ICU患者约束中的效果研究[J].中国医学创新，2020，17（21）：98-102.
[11] 吴娟，钱海兰，胡雁，等.ICU成人置管患者合理身体约束的最佳证据总结[J].循证护理，2020，6（8）：750-755.
[12] 顾海浪.约束决策轮及等级评估对ICU危重症意识障碍患者约束使用率的影响[J].医学理论与实践，2019，32（17）：2819-2820.（收稿日期：2022-11-28）
