唐锡科 林伦芳
【摘要】 目的 总结各种腹痛的临床特点，提高临床医师对各种不明原因急、慢性腹痛的诊治水平。方法 收集遵义市播州区人民医院肝胆胰外科、胃肠外科2020年9月—2021年9月期间以“腹痛原因待查”住院治疗的215例患者资料，对其诊治情况进行回顾性分析。结果 215例以腹痛原因待查住院病例诊断依次分别为：急、慢性胃肠炎，胆管疾病，急、慢性阑尾炎，消化性溃疡，腹腔肿瘤，急性胰腺炎，腹膜炎，肠粘连、肠梗阻，腹腔出血，腹壁脓肿或炎症，输尿管结石，闭合性腹腔脏器伤，腹主动脉血栓形成，腹型过敏性紫癜，非ST段抬高性心肌梗死，脾梗死，肺癌。其中内科性腹痛占46.51%，外科性腹痛占53.49%。诊断主要依据病史、体征、实验室检查及相关辅助检查以及必要的腹腔穿刺检查、肛诊等。结论 在以腹痛原因待查住院患者中，患者以腹痛为主要症状，病情相对较重，缺乏典型症状和体征，在较短时间内明确诊断困难。因此，要求接诊医师除掌握全面的临床知识外，在采集病史、体格检查过程中要尽可能详尽，科学分析辅助检查结果，密切动态观察病情变化，尽早明确诊断，及时治疗，减少漏诊、误诊。
【关键词】 不明原因腹痛；诊断；治疗；分析
中图分类号：R656 文献标识码：A
文章编号：1672-1721（2023）07-0132-04
DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.07.042
本文对遵义市播州区人民医院肝胆胰外科、胃肠外科2020年9月—2021年9月期间住院治疗以“腹痛原因为待查”首诊的215例患者的临床资料进行回顾性分析，全部除外诊断明确收住院治疗的腹痛患者，目的在于总结临床经验，提高临床医师特别是青年医师对不明原因腹痛的临床诊疗水平，减少漏诊、误诊。
1 临床资料
1.1 一般资料 215例患者均以腹痛为主诉，其中男98例，女117例，年龄9～89岁，平均年龄53岁。
1.2 诊断方法 一般病史采集，包括患者性别、年龄、现病史、既往史以及详细的体格检查，部分病例行肛诊、腹腔穿刺等检查；辅助检查主要有：血液、尿液、大便常规，血液生化，腹部、泌尿系彩超，纤维胃镜、结肠镜检查，心电图检查，胸、腹部CT检查等。
1.3 腹痛原因 215例腹痛原因患者中：急、慢性胃肠炎79例（36.74%），胆管疾病36例（16.74%），急、慢性阑尾炎28例（13.02%），消化性溃疡17例（7.91%），腹腔肿瘤12例（5.58%），急性胰腺炎11例（5.12%），腹膜炎10例（4.65%），肠粘连、肠梗阻6例（2.79%），腹腔出血4例（1.86%），腹壁脓肿或炎症3例（1.40%），输尿管结石2例（0.93%），闭合性腹腔脏器伤2例（0.93%），特殊类型腹痛5例（2.33%），其中腹主动脉血栓形成1例、腹型过敏性紫癜1例、非ST段抬高性心肌梗死1例、脾梗死1例、肺癌1例。
1.4 检查、治疗方法及结果 急、慢性胃肠炎患者大部分经胃镜、结肠镜检查，给予制酸，解痉止痛，纠正水电解质紊乱等对症治疗后均治愈或明显好转出院。胆管疾病中胆囊炎、胆石症患者经解痉止痛、抗炎以及对症、支持等治疗，部分患者行手术治疗，均治愈出院。急、慢性阑尾炎患者经开腹或腹腔镜手术治疗，全部痊愈出院。消化性溃疡患者均经胃镜检查明确并行抑酸以及对症、支持等治疗后痊愈或明显好转出院。腹腔肿瘤患者中6例为结直肠肿瘤，其中3例发生转移、3例未见明确转移；3例为胰腺癌转移；2例为肝癌转移；1例胃癌术后转移，全部经腹部CT或腹部增强CT检查，患者转上级医院治疗或放弃治疗，3例未见明确转移结、直肠肿瘤经手术治愈出院。急性胰腺炎患者全部治愈出院。10例腹膜炎患者，全部除外急性阑尾炎或腹腔脏器穿孔等致腹膜炎，经选择适宜的检查或诊断性操作如胸、腹部CT，腹部彩超，腹腔镜探查，腹腔穿刺等，结合其他辅助检查及相关专科会诊，明确4例为急性盆腔炎，经保持治疗痊愈出院；2例为结核性腹膜炎，经抗结核等治疗好转出院；2例不明病因腹膜炎，经腹腔镜检查并置管引流、抗感染等治疗痊愈出院；1例为阑尾炎术后1个月残余感染，经抗感染等治疗后痊愈出院。6例肠粘连、肠梗阻，4例经手术治疗，2例经保守治疗全部痊愈或明显好转出院。4例腹腔出血患者，经腹部CT或增强CT检查以及腹腔镜探查、诊断性腹腔穿刺等检查，结合其他辅助检查等，明确2例为胃网膜出血，1例经手术治疗、1例经止血等对症治疗痊愈出院；1例为肝血管瘤破裂出血，经观察及止血、对症等治疗痊愈出院；1例为卵巢肿瘤出血转妇科手术治疗；腹壁脓肿2例给予手术切开引流，痊愈出院；1例为肾周炎，经抗感染等治疗痊愈出院。2例输尿管结石转泌尿外科住院治疗痊愈出院。2例闭合性腹腔脏器伤1例为肠管挫伤，经观察治疗痊愈出院；1例胰腺裂伤，经腹部增强CT等检查，转上级医院治疗。1例腹主动脉血栓形成患者，经腹主动脉CTA检查明确诊断，转上级医院治疗。1例脾梗死，给予腹部增强CT等检查，经非手术治疗好转出院。1例非ST段抬高性心肌梗死，转上级医院治疗。1例肺癌患者经胸部CT检查明确，家属放弃治疗。
2 讨论
2.1 初诊病例的诊断 各种急、慢性腹痛是患者在门、急诊就诊中最常见的主诉之一，在普通外科门诊中约占1/2，在急诊科约占1/3。本次收集的215例病例均为经门、急诊医师首诊后以腹痛原因待查收住院。首要症状为腹痛，内科性疾病接近1/2，绝大多数为胃肠道疾病，腹腔外疾病很少，容易漏诊、误诊，应注意全身体格检查。对于急性腹痛患者，首先应考虑是否有外科、妇科等急腹症情况，再逐步除外腹腔外疾病、内科、妇科疾病，最后通过综合分析对腹痛作出及时、正确的病因诊断以及合理的治疗。在临床工作中，普通外科、急诊科医师尤其是急诊外科医师应全面掌握各科专业知识及最新诊断技术，不断适应现代医学尤其是腹部外科医学发展的需要。在日常门、急诊诊疗工作中，对于不同患者采集病史应全面、系统，对女性患者还要了解其月经史。诊查过程中对于不明原因腹痛患者，要特别注意疾病诱因，腹痛部位、性质、程度和伴随症状，进行必要的实验室检查和特殊检查。根据笔者对腹痛诊疗经验，特别对急性且较疑难的不明原因腹痛诊治方面，要求医生临床经验丰富，各专业知识面广，询问病史、体格检查应详细、全面，特别是不轻易漏掉腹部之外的症状、体征，如腹痛是否合并肢体瘀斑，老年肥胖女性患者大腿内侧是否有包块等。在腹部体查过程中有时需要在不同时间甚至不同体位，反复左右侧腹部检查并对比，科学综合分析，及时进行相关辅助检查，辩证分析检查报告。
2.2 会诊的必要性 腹痛作为临床上常见症状，其病因多且复杂，病情变化快，有时还涉及多个专业，在入院初期接诊医师由于他科专业知识缺乏或掌握不全面，容易出现误诊误治情况，特别是对于疑难且病情较重急性腹痛，初诊医师应更加谨慎，及时请上级医师会诊或其他专科会诊，尽早明确诊断，避免因误诊误治导致严重后果。
2.3 高度关注高危致命性腹痛 对于几种致命性腹痛，如急性化脓性梗阻性胆管炎、急性重症胰腺炎、心肌梗死、实质脏器破裂、异位妊娠破裂、主动脉夹层等疾病的临床特点，专科医师应重点掌握，并按照病情评估：患者一般情况如意识、精神状况，识别休克前期；病史采集中了解疼痛是否突发、是否撕裂样疼痛、是否伴有胸痛、是否有下腹部疼痛以及既往病史情况；体格检查中应注意心率、四肢血压、眼睑、气促，心肺查体，腹部查体关注压痛位置、移动性浊音等；初步印象是否符合以上致命性腹痛的病史和体征，再选择合适的辅助检查来证明或排除；辅助检查重点关注血常规检查、心肌酶学、心电图、诊断性腹穿、超声/CT等。对于急性腹痛合并有高血压病/糖尿病患者，在排除上述高危致命性腹痛后，患者出现“症征不符”的情况，要高度考虑腹部血管性腹痛的可能，力争早确诊、早治疗，挽救患者的生命，改善预后[1]。因此，必须高度关注警惕致命性腹痛，其漏诊、误诊后果往往是灾难性的。
2.4 初诊急性腹痛处理原则 （1）首先应鉴别腹痛是外科性还是内科性或者是腹腔外疾病所致。外科性腹痛病情急，大多数需要急诊手术；腹腔外疾病应特别关注是否为心肌梗死，需专科急诊处理；创伤性腹痛要特别注意是否合并有腹腔脏器损伤。（2）详细的病史采集，全面系统的体格检查和各种辅助检查，及时的专科会诊。（3）对于实验室检查或特殊检查，要求结合病情综合分析，不应完全依赖。（4）掌握各种急性腹痛的治疗原则：先判断病变性质，再选择恰当的治疗方法，治疗期间密切动态观察病情变化。（5）未明确诊断的急性腹痛或未排除外科急腹症，慎用镇痛剂。（6）做好医患沟通，建立良好互信关系，有利于及时正确地诊治急性腹痛患者。
2.5 慢性腹痛诊断及处理 慢性腹痛由于病因多且复杂，要求接诊医师应有足够的耐心。多数患者来院前往往已就诊多家医院，治疗效果不满意。因此，在询问病史时充分尊重患者体验，认真倾听，避免不恰当打断患者叙述。体格检查是慢性腹痛病因鉴别诊断的重要环节，尽管多数慢性腹痛患者缺少阳性体征，体格检查仍然不可或缺，一方面，认真细致的查体反映医生对病情的重视，对密切医患关系十分重要；另一方面，查体有助于了解患者主诉与体征是否一致[2]。有报道认为引起慢性腹痛的疾病种类繁多且较隐匿，如腹腔内粘连、慢性阑尾炎、盆腔炎、小肠憩室、腹膜结核及腹腔内肿瘤等，患者除了有腹痛主诉外，很少有伴随症状，除充分利用消化内镜、CT等进行检查外，还应充分应用腹腔镜技术进行诊疗[3]。
2.6 临床病例诊治经验交流 门、急诊医师以腹痛原因收治的患者往往就诊时病史、体征及辅助检查不典型，不能明确诊断，但患者病情又相对较重或短时间内可能加重，不能让其回家观察；患者住院后，部分专科医师经验欠缺，在较短时间内难以明显诊断。现就其诊治经验分享如下：（1）部分病例症状、体征、辅助检查与当前诊断不完全吻合。病例：青年男性患者，因右下腹疼痛1 d入院，腹痛较重，时有剧痛，无发热及尿频、尿急、尿痛，查体：右下腹明显压痛并反跳痛、轻微肌紧张，双肾区无叩痛，血常规：中性粒细胞稍增高，尿常规：红细胞（±），泌尿系彩超未见异常，诊断急性阑尾炎。但该患者腹痛与急性阑尾炎腹痛不完全相符，经CT检查提示：右侧输尿管下段结石，转泌尿外科治疗痊愈出院。（2）腹腔外其他疾病表现为腹痛，经治疗无好转。病例：患者中老年男性，反复上腹隐痛不适伴腹胀半年，查体：中上腹部深压痛，无反跳痛及肌紧张，上腹部彩超提示肝胆胰脾、双肾未见明显异常，在门诊诊疗期间行胃、肠镜检查提示慢性胃肠炎，经治疗病情稍好转，但患者上腹部疼痛仍反复发作，后行上腹部CT检查发现为左下肺癌。该患者因腹痛曾辗转多家医院检查治疗，没有明确诊断，提示我们对于慢性反复腹痛患者，若胃肠镜检查病变不明显，应考虑是否有肺部病变可能性。（3）腹痛部位与当前诊断不一致。病例：患者为中年女性，因左上腹疼痛并肛门停止排气、排便2 d入院，既往有2型糖尿病病史2年，房扑心脏射频消融术后1年。查体：全腹软，左上腹部压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音低弱，2次/min，血钾3.0 mmol/L，上腹部平扫+增强CT检查提示：脾梗死；心脏彩超提示：左房增大，升主动脉内径增宽，二尖瓣重度返流，主动脉瓣、三尖瓣轻度返流。诊断腹痛原因：脾梗死。该患者因有肛门停止排气排便病史，结合病史体征及辅助检查考虑肠麻痹，往往容易忽视是否合并其他疾病，同时不能完全解释左上腹部疼痛原因，结合患者既往有糖尿病、心脏病病史，以及腹部CT等影像学检查，明确脾梗死诊断不难。（4）腹部疾病合并心肌梗死。病例：青年女性，因上腹部疼痛伴恶心、呕吐1 d入院，体查：生命体征正常，剑突下及右上腹部压痛，无明显反跳痛及肌紧张，肠鸣音2次/min；辅助检查：血常规WBC：17.59×109/L，尿淀粉酶：1 945 U/L；腹部CT提示胰腺周围少许渗出，肝脏密度减低，胆囊增大并胆囊炎；腹部彩超提示：胆囊结石并胆囊炎。入院诊断：①腹痛原因：急性胰腺炎？急性胃肠炎？②胆囊结石并胆囊炎。经抗炎、对症、支持等治疗，患者腹痛稍好转，在入院第2天患者活动后感心悸、胸闷、恶心并出现大汗，同时上腹疼痛好转。查全腹软，剑突下及右上腹部稍压痛，心电图提示：室性心动过速（心率221次/min），电复律后复查心电图提示：心率103次/min，ST-T改变（下壁、前壁、前侧壁水平下移0.05～0.1 mV），血心肌酶谱明显升高，心肌损伤标志物提示肌钙蛋白明显升高。经专科医师会诊处理后复查心肌标志物：肌红蛋白、肌钙蛋白均增高，诊断：非ST段抬高性心肌梗死，后患者转上级医院治疗痊愈出院。该患者入院时病史、体征及辅助检查诊断腹痛原因为胆源性胰腺炎可能性大，但患者入院后在较短时间内出现心悸、胸闷以及心律失常等，其初期腹痛不能排除心脏疾病因素。因此，对于在活动后出现心悸、胸闷等症状的患者，应警惕以腹痛为表现的急性心肌梗死可能。（5）腹痛剧烈，部位不固定，伴肢体皮肤出现瘀斑，应考虑腹型过敏性紫癜可能。病例：青年男性，因上腹部剧痛1 d入院，查体：腹部平，腹软，左下腹部压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音正常。血常规：WBC：14.59×109/L，中性粒细胞百分比85.4%，淋巴细胞百分比8.4%，血、尿淀粉酶正常，腹部CT提示：空肠近端（近十二指肠水平段以远）肠管并周围炎症改变，区域淋巴结反应增生影像表现。入院诊断：腹痛原因：十二指肠炎？肠系膜淋巴结炎？经抗感染、对症、支持等治疗，患者腹痛稍好转，但仍反复发作，腹痛部位不固定，入院第5天，查体见患者双下肢紫斑形成，追问病史诉已出现2周，但瘀斑不明显，皮肤科会诊诊断：过敏性紫癜。经抗过敏、止痛、应用降低血管通透性药物，患者腹痛明显好转，紫斑逐渐消退，痊愈出院。该患者入院时未早期明确诊断，系年青医师缺乏经验，未能及时发现肢体瘀斑。有报道认为相对非腹型过敏性紫癜患者，腹型过敏性紫癜患者的临床表现更为严重，且体征相对较少，腹痛是最为常见的临床特征，但是腹痛的部位并不固定，脐周与上腹部最为多见，主要为绞痛，剧痛难忍。但是腹部体征并不严重，并无固定的压痛点，与非腹型过敏性紫癜患者相对比，腹型过敏性紫癜成年患者的消化道表现更为明显，且内镜检查下的十二指肠与回肠末端病变表现得更为严重；根据腹型过敏性紫癜成年患者的腹部症状予以鉴别，极容易发生误诊，在诊断中需予以高度重视[4]。本病例临床特点与该报道基本一致。（6）患者出现剧烈腹痛且与当前诊断不一致时，急诊行腹部CT检查甚至腹主动脉CTA检查十分必要。病例：老年男性，因上腹隐痛不适1 d入院，体查：全腹软，中上腹部压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音正常，血常规正常，腹部CT提示：部分肠管明显积气、扩张，入院诊断：腹痛原因：急性胃黏膜病变？急性肠炎？入院后，患者腹痛加重，剧痛难忍，不能除外腹主动脉夹层动脉瘤情况，给予急诊行腹主动脉CTA，提示：腹主动脉上段（上段达T11水平，下段达右肾动脉水平）动脉血栓形成，累计长度约9 cm，局部管腔狭窄，狭窄程度达50%～60%，累及段血管周围见渗出灶，腹主动脉上段钙化斑块。该患者腹主动血栓形成不一定是导致腹痛加重的原因，但结合腹部剧烈疼痛，行主动脉CTA检查以排除主动脉夹层，及时发现腹主动脉血栓形成，使患者得到及时正确的治疗，同时避免因患者病情突然恶化或出现其他严重后果，避免了潜在医疗纠纷的发生。
参考文献
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[3] 袁民，董晓刚.腹腔镜下诊疗慢性腹痛的临床分析[J].当代医学，2009，15（27）：37-38.
[4] 闫敏.成人腹型过敏性紫癜的临床特征及误诊分析[J].中国医药指南，2017，15（2）：169-170.
（收稿日期：2022-12-08）
