张海英
【摘要】 目的 观察美托洛尔联合地尔硫 治疗不稳定型心绞痛的临床疗效。方法 将2020年1月—2021年1月间在运城市盐湖区人民医院住院的不稳定型心绞痛患者120例按照入院顺序随机分为观察组与治疗组各60例，其中对照组采用美托洛尔治疗，观察组采用美托洛尔联合地尔硫 治疗，比较2组患者在治疗后心电图ST段回升情况、心绞痛发作频率和持续时间。结果 观察组总有效率（91.7%）明显高于对照组（73.3%），观察组心绞痛发作频率和持续时间明显小于对照组（P<0.01）。结论 美托洛尔联合地尔硫 治疗不稳定型心绞痛，能够快速阻断心肌梗死，ST段明显回升，心绞痛再发次数及每次发作持续时间均明显减少，值得临床推广。
【关键词】 不稳定型心绞痛； 美托洛尔； 地尔硫 ； 疗效
中图分类号：R541.4 文献标识码：A
文章编号：1672-1721（2023）17-0057-03
DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.17.019
我国是心血管疾病的高发国家，不稳定型心绞痛是急性心肌梗死发作之前的一组以冠状动脉痉挛为主的临床综合征，主要由于冠状动脉血供不足造成心肌细胞暂时性缺氧、缺血所致。如果不积极治疗可出现进行性发展状态，诱发急性心肌梗死或恶性心律失常，从而增加死亡风险。据相关资料显示，不稳定型心绞痛演变为急性心肌梗死后，1年后病死率约为9.2%[1]。因此，正确认识不稳定型心绞痛并早期及时干预，可减少发展为急性心肌梗死的危险及死亡。本研究采用美托洛尔联合地尔硫 治疗不稳定型心绞痛，在恢复心电图ST段改变、减少心绞痛发作次数、缩短心绞痛持续时间等方面有令人满意的效果，汇报如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2020年1月—2021年1月运城市盐湖区人民医院收治的不稳定型心绞痛患者120例为研究对象，均符合不稳定型心绞痛的诊断标准[2]。按照入院先后顺序随机分为观察组和对照组，各60例。观察组男27例，女33例，年龄42～75岁，平均年龄（56.16±7.75）岁；初发胸闷、胸痛、胸部不适，频繁发作18例，既往有心绞痛病史，近1个月反复发作22例，安静状态下发病14例，曾出现过一过性ST-T改变6例；对照组男31例，女29例，年龄43～76岁，平均年龄（57.25±7.68）岁，初发胸闷、胸痛、胸部不适，频繁发作16例，既往有心绞痛病史，近1个月反复发作23例，安静状态下发病17例，曾出现过一过性ST-T改变4例。2组患者均已排除急性心肌梗死，Ⅱ级以上心力衰竭，严重心脏器质性疾病等。2组基线资料无明显差异（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 诊断方法 胸骨上段或中段之后心前区手掌大小范围偶可波及左肩的频繁出现、程度较重、持续时间较长（大于20 min以上）的胸痛；安静状态下可常有压迫、发闷或紧缩感的心绞痛发作；近1个月内发生的，轻微体力活动即可诱发的心绞痛；三项有一项或以上伴有心电图ST-T改变者就可以诊断为不稳定型心绞痛。
1.2.2 治疗方法 2组患者入院后均给予卧床休息，吸氧，常规口服拜阿司匹林肠溶片（拜耳医药保健有限公司，进口药品注册标准JX20060028）100 mg，1日1次，阿托伐他汀钙（北京嘉林药业股份有限公司，国药准字H20093819）20 mg，1日1次，氯吡格雷（乐普药业股份有限公司，国药准字H20123115）75 mg，1日1次，皮下注射低分子肝素钙（赛诺菲温斯洛普工业，国药准字J20040119）4 100 U，每12 h 1次，单硝酸异山梨酯（鲁南贝特制药有限公司，国药准字H10940039）20 mg，1日2次。对照组给予美托洛尔（阿斯利康制药有限公司，国药准字H32025391），每天于早、晚进餐前服用1次，每次12.5 mg。观察组在对照组基础上联合地尔硫 （浙江亚太药业股份有限公司，国药准字H33020112）治疗，每天于早、中、晚三餐前服用1次，每次30 mg。2组患者均持续用药4周。
1.3 观察指标 对比2组治疗前后的心绞痛发作频率及每次发作持续时间。评估2组治疗前后心电图ST段压低程度，显效：出院时药物应用在维持量可使心绞痛发作消失或基本消失，心电图检查显示正常；有效：出院时多次心电图复查均显示压低的ST段回升≥0.05 mV，仍处于心肌缺血状态表现，T波由低平转变为直立，心绞痛发作次数减少50%以上和（或）每次发作持续时间缩短50%以上；无效：未达上述标准。
1.5 统计学方法 利用SPSS 22.0统计学软件分析数据，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料以百分比表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 2组患者心电图ST段改善总有效率比较 观察组患者总有效率为91.7%，对照组总有效率为73.3%，差异显着（P<0.05），见表1。
2.2 2组患者心绞痛发作频率和持续时间比较 2组干预前心绞痛发作频率及持续时间无明显差异（P>0.05）；干预后观察组均明显小于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），见表2。
3 讨论
不稳定型心绞痛是动脉粥样硬化斑块破裂急速形成逐渐增大的血栓与内膜损伤引起的冠脉痉挛导致的心肌缺血状态[3]，是急性心肌梗死的前期表现。据该院内科临床统计显示，该病1年内急性心肌梗死发生率可达12%～13%，且病死率高，故积极治疗不稳定型心绞痛意义重大。
临床常见的不稳定型心绞痛的类型有以下几种：1个月内自发性及劳力性发作并存的初发心绞痛；近1个月内心绞痛加重、频繁发作、时间延长或痛阈降低的恶化性劳力型心绞痛；在安静休息或静息状态下心绞痛发作时间大于20 min以上的静息心绞痛；急性心肌梗死24 h后发生的梗死后心绞痛；表现为一过性ST段动态改变的心绞痛[4]。不稳定型心绞痛的病因为：高血压、高脂血症、糖尿病、超重等基础条件下逐步出现的冠状动脉粥样硬化形成斑块造成血管腔狭窄，斑块破裂后因修复需要血小板聚集形成止血作用的血栓，而这些修复破裂口出血的血小板在聚集后可产生能够收缩血管的物质血栓素A2，与因动脉粥样硬化后的血管细胞产生的前列环素、组织纤维蛋白溶酶原激活物、内皮源弛缓因子等有扩血管作用的物质减少，导致缩血管与扩血管平衡破坏而出现动脉血管进一步狭窄；另外，吸烟、情绪波动等因素均有可能导致冠脉痉挛，也可以造成动脉管腔狭窄，同样是心肌缺血的重要原因。鉴于目前的认识，不稳定型心绞痛的发生机制是在冠状动脉粥样硬化的基础上，由于不稳定的斑块继发病理改变，引起斑块破裂而导致血栓形成，使冠状动脉供血能力进行性减小；还有冠状动脉严重痉挛动脉管腔狭窄也可致心肌缺血、缺氧；以及在斑块破裂与内膜损伤基础上产生的缩血管与扩血管平衡破坏，均可引起因缺血缺氧的心绞痛发生。典型的临床表现为胸部不适或胸痛，有较为剧烈的胸痛，持续时间在30 min以上，卧床休息及含服硝酸甘油类急救药物可短暂缓解，心电图可见ST-T改变，化验检查可见仅有胆固醇增高而无心肌酶学改变。
心绞痛的疼痛在临床上是指冠状动脉粥样硬化基础上动脉斑块形成及缩血管作用增强造成冠脉血流减弱，而引起短暂的冠脉供血不足，造成心肌在缺血缺氧的情况下产生过多的酸性代谢物质，如乳酸、丙酮酸、磷酸等，及类似多肽类物质，这些物质刺激心脏内植物神经的传入神经末梢，经交感神经传至大脑，产生疼痛感觉。心脏的感觉神经末梢对机械刺激不敏感，而对化学物质，尤其是酸性代谢尾产物敏感，这种感觉反应出现在与植物神经相对应的脊髓段的脊髓神经分布的皮肤区域，当冠脉痉挛、斑块阻碍、酸性产物等因素同时作用下，心肌缺血缺氧明显，心肌的耗氧量加大，冠脉血流不能满足心肌代谢需要而表现出心绞痛。美托洛尔属于β肾上腺素受体阻滞剂，是选择性β1受体阻滞剂，对β2受体介导的冠脉扩张作用很弱，故不降低心肌血流量。口服用药后，其可以短时间内通过降低血压、减慢心率、减少心输出量，从而减少心脏做功，降低心肌氧耗来发挥抗心肌缺血的作用，而且在人体内无内源性拟交感活性，可对心脏β受体起抑制作用，减轻心脏负荷，改善心肌缺血缺氧，从而控制心绞痛的发生。同时有研究指出，美托洛尔在改善心绞痛症状的同时，还能预防复发性缺血和心肌梗死，对不稳定型心绞痛患者预后改善具有积极作用[5]。美托洛尔有短效的酒石酸美托洛尔与长效的琥铂酸美托洛尔，本文采用的是酒石酸美托洛尔，进餐时服用可使生物利用度提高40%，最大限度地发挥药用效果。
地尔硫 为非二氢吡啶类钙拮抗剂的代表药，具有轻度的周围血管扩张作用，并增加冠脉及肾血流，被广泛用于缺血性心脏病及高血压的治疗[6]。其主要通过作用于冠脉血管及末梢血管的血管平滑肌及房室结，抑制钙离子向细胞内流入而表现为血管扩张及延长房室结传导时间，对高血压、心律不齐、心绞痛有效[7]。其可以选择性扩张狭窄的冠状动脉及侧支循环，特别是对心外膜和心内膜下的冠状动脉有扩张作用，对抗冠脉痉挛引起的心绞痛，还可以通过减慢心率和降低血压来减少心肌能量需求而改善劳力型心绞痛。阻断钙离子也可使血管平滑肌松弛，降低冠脉阻力，从而增加心肌供血；同时降低血压，减轻心脏后负荷，还可以缓解冠状动脉痉挛，扩张冠状动脉，促进心肌供血供氧，从而改善心脏血流量，达到改善及控制心绞痛发生的目的[8]。同时可抑制血小板聚集而改善低氧血症时血液流变学异常抑制钙所致的细胞僵硬变性，改善缺血区血流灌注，使闭塞性透壁性缺血的ST抬高及非闭塞性的心内膜下心肌缺血和ST下降得以改善，也就是说地尔硫 对闭塞性和非闭塞性冠脉均有扩张作用[9]。两种药物联合应用，美托洛尔选择性阻滞β1受体可以短时间内通过降低血压、减慢心率、减少心输出量，从而减少心脏做功，降低心肌耗氧来发挥抗心肌缺血的作用；地尔硫 通过抑制心肌、血管平滑肌细胞钙离子内流，对闭塞性和非闭塞性冠脉均有扩张作用，缓解心绞痛及冠状动脉痉挛，共同降低心肌耗氧量、改善冠脉循环[10]。本次研究显示：美托洛尔联合地尔硫 治疗不稳定型心绞痛患者，对改善心电图ST-T效果明显，观察组总有效率达到91.7%，明显高于对照组的73.3%（P<0.05）；而且心绞痛发作频率及持续时间均明显少于对照组（P<0.05）。
综上所述，不稳定型心绞痛患者采用美托洛尔联合地尔硫 治疗能够明显改善心电图ST-T改变，有效地减少心绞痛发作频率，极大地缩短心绞痛持续时间，从而阻碍心肌梗死的发生发展，值得推广。
参考文献
[1] 陈小杰，于洁，史云东，等.不稳定型心绞痛和急性心肌梗死患者血小板指标及超敏C反应蛋白的变化[J].现代生物医学进展，2016，16（31）：6152-6154.
[2] 赵娟.美托洛尔剂型差异对不稳定型心绞痛患者QT间期离散度及心率变异的影响[J].国际医药卫生导报，2017，11（23）：1751.
[3] 王笑，胡伟，刘小宇.美托洛尔联合氯吡格雷对ST段抬高性心肌梗死PCI患者术后左心功能的影响[J].解放军预防医学杂志，2019，8（37）：145-146.
[4] 李牧文.琥铂酸美托洛尔缓释片联合曲美他嗪辅助治疗冠心病心绞痛的临床效果[J].临床合理用药杂志，2021，23（14）：43-45
[5] 高红涛.丹红注射液联合地尔硫 治疗冠心病不稳定性心绞痛的临床疗效观察[J].光明中医，2015，30（11）：2387-2388.
[6] 李军朋，高爱红，刘积伦，等.美托洛尔联合辛伐他汀治疗老年不稳定型心绞痛患者的效果及对CRP、BNP水平的影响[J].疑难病杂志，2016，5（2）：139-142.
[7] 梁志忠，谭华清.持续静脉应用地尔硫 治疗不稳定型心绞痛的疗效观察[J].湖南师范大学学报（医学版），2007，4（3）：62-63.
[8] 吴业新，张素华.静脉泵入地尔硫 治疗难治性不稳定型心绞痛的临床观察[J].中国临床实用医学，2010，10（4）：516-518.
[9] 汤芳丽，吴峰，钱丛丽.丹参多酚盐酸联合地尔硫 治疗不稳定型心绞痛的疗效观察[J].临床合理用药杂志，2015，17（31）：13-14.
[10] 祝娜.复方丹参滴丸联合单硝酸异山梨酯缓释片治疗冠心病心绞痛患者的效果[J].中国民康医学，2020，32（2）：82-83.
（收稿日期：2023-03-09）
