李硕 辛丹
【摘要】 目的 了解北京市某社区卫生服务中心治疗冠心病的中成药使用现状，为临床合理用药提供依据。方法 从北京市西城区展览路社区卫生服务中心医院信息系统（HIS）中调取相关数据，分析2021年治疗冠心病的中成药销售金额、用药频度（DDDs）、日均费用（DDDc），并针对不合理处方中存在的问题进行整理、归纳。结果 该中心常用治疗冠心病的中成药33种，销售金额居前3位的分别是脑心通胶囊、稳心颗粒、速效救心丸；DDDs居前3位的分别是复方丹参滴丸、速效救心丸、脑心通胶囊；DDDc按升序排列居前3位的分别是心可舒片、黄杨宁片、银杏叶片；不合理处方主要问题是辨证不明、重复用药。结论 该中心用于治疗冠心病的中成药种类较多，绝大多数使用规范，但存在缺少中医辨证、重复用药等不合理现象，应加强全科医师相关知识培训，完善信息系统，优化品种结构，进一步加强合理用药。
【关键词】 社区卫生服务中心；冠心病；中成药
Analysis on the use of Chinese patent medicines in the treatment of coronary heart disease in a community health service center in Beijing
Li Shuo，Xin Dan. The Exhibition Street Community Health Service Center，Beijing 100026
【Abstract】 Objective To understand the current status of the use of drugs for coronary heart disease in a Community Health Service Center in Beijing， and to provide evidence for their rational clinical application. Methods Relevant data were retrieved from the HIS of Zhanhan Road Community Health Service Center， Xicheng District， Beijing， to analyze the sales amount， frequency of medication （DDDs）， and average daily cost （DDDc） of Chinese patent medicines for coronary heart disease in 2021. The problems existing in the rational prescription are sorted and summarized. Results There are 33 Chinese patent medicines commonly used in the center to treat coronary heart disease. The top three in sales amount are Naoxintong Capsules， Wenxin Granules and Suxiao Jiuxin Pills. The top three DDDs are Fufang Danshen Dripping Pills and Suxiao Jiuxin Pills. Pills， Naoxintong Capsules. DDDc ranked the top 3 in ascending order： Xinkeshu Tablets， Huangyangning Tablets， and Ginkgo Biloba. The main problems of unreasonable prescriptions were unclear syndrome differentiation and repeated medication. Conclusion There are many types of proprietary Chinese medicines used in the treatment of coronary heart disease in this center， and most of them are used in a standardized manner， but there are unreasonable phenomena such as lack of TCM syndrome differentiation and repeated use of medicines. The relevant knowledge training of general practitioners should be strengthened， and improve the information system，optimize the variety structure， and further strengthen rational drug use.
【Key Words】 Community health service center； Coronary heart disease； Chinese patent medicine；
中图分类号：R197.322 文献标识码：A 文章编号：1672-1721（2023）23-0138-04
DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.23.045
冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称，临床可见心绞痛、心肌梗死、心律失常、心力衰竭等表现。《中国心血管病报告2018》指出，我国心血管病患病率及病死率仍处于上升阶段，推算共计2.9亿心血管病患者，其中冠心病患者1 100万人。自2004年以来，我国心脑血管病的住院总费用快速增加，其年均增速远高于国内生产总值（GDP）增速。我国心血管病负担日渐加重，已成为重大的公共卫生问题之一[1]。目前我国用于治疗冠心病的中成药达数百种，中成药在冠心病的治疗和康复中有着重要地位[2-3]。社区使用中成药治疗冠心病也越来越广泛，但常见药物选用不合理、辨证应用不准确、超说明书使用等情况常见[4]。本文收集整理了2021年全年北京市西城区展览路社区卫生服务中心治疗冠心病中成药的临床使用情况，希望能为该类药物的合理使用提供依据。现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 调取2021年全年北京市西城区展览路社区卫生服务中心HIS数据，包括中成药品种、剂型、用法用量、销售数量与金额。用药信息来自该药品说明书，处方信息来自该中心系统中的处方评价模块。
1.2 方法
1.2.1 用药频度（DDDs）、日均费用（DDDc）计算公式 DDDs＝某药品年销售量／某药品限定日剂量（DDD），其数值越大，表明该药品使用频率越高。DDDc＝某药品年销售金额／某药品DDDs，其数值越小，表明该药品价格越便宜，给患者造成的经济负担越小。
1.2.2 功效主治、剂型分类 参照2020年版《中国药典临床用药须知》（中成药卷）[4]定义中成药分类。功能主治参照药品说明书。药品分类参考《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2021年）》[5]。
1.2.3 使用情况合理化分析 在该中心HIS处方评价模块中等间隔抽取2021年全年门诊中成药处方，每个月100张，共计1 200张，在Excel软件中录入不合理使用情况，并进行归类。
1.3 统计学方法 采用回顾性统计方法，使用WPS 2019软件统计分析数据。
2 结果
2.1 功效主治分类 将33种治疗冠心病中成药参考《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2021年）》进行分类，共分为11个类型，见表1。
2.2 DDDs、DDDc 该中心用于治疗心冠心病的中成药有33种，2021年销售金额约1 602万元，约占全部中成药销售金额的50.5%，DDDs值排名前3位的药品为治疗冠心病中成药的首选，分别是复方丹参滴丸、速效救心丸、脑心通胶囊，见表2。
2.3 不合理处方分布 在随机抽取的1 200张处方中，不合理处方共计82张，占抽取处方总数的6.8%，见表3，不合理处方存在问题主要集中在缺少中医辨证以及重复用药上，见表3。
3 讨论
3.1 治疗冠心病的中成药功效分类分析 冠心病心绞痛属于中医学“胸痹”“心痛”范畴，急性心肌梗死属于“真心痛”“厥心痛”范畴，心律失常属“心悸”“怔忡”范畴，心力衰竭可归属为“水肿”“痰饮”“喘证”等范畴[2]。基于中成药功效可将治疗冠心病的中成药分为益气活血类、行气活血类、祛瘀化痰类、益气养阴活血类、温阳活血类及补肾活血类等[6]。本文参考《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2021年）》将该中心33种治疗冠心病的中成药进行分类，其中补肾活血剂、行气活血剂、化瘀宽胸剂、化瘀通脉剂、温阳活血剂、养血活血剂、益气活血剂、益气活血养阴剂均属于化瘀剂大类，占该中心治疗冠心病中成药品种数的84.85%。除以上类别外，还将辅助冠心病治疗的化浊降脂剂类药物血脂康胶囊和脂必妥胶囊纳入其中。临床中用到的化瘀类中成药种类较多，一方面满足了社区居民的使用需求，另一方面也造成了社区医师尤其是西医全科医师在使用上出现一些不合理现象。
3.2 治疗冠心病中成药临床使用情况分析 本文在分析治疗冠心病中成药临床使用情况时用到了销售金额、DDDs和DDDc。其中，药品的DDDs 值越高，说明该药的使用频率越高[7]，即临床使用倾向越高；DDDc越大，表示患者的经济负担越重[8]。2021年，该中心销售金额排在前10位的药品分别为脑心通胶囊、稳心颗粒、速效救心丸、复方丹参滴丸、血塞通软胶囊、通心络胶囊、银杏叶片、参松养心胶囊、麝香保心丸和血脂康胶囊。这10种药品中用药频度最高的前3位为复方丹参滴丸、速效救心丸、脑心通胶囊，其对应的平均DDDc 值为4.34、4.56、7.32，按DDDc值排序分别排在第4、6、15位，说明该中心医师在选择药品时优先为患者选用了经济负担较小的。同时也提示，应当重点关注复方丹参滴丸、速效救心丸与脑心通胶囊的合理使用问题。
3.3 不合理处方问题分析 随机抽取的1 200 张处方中，不合理处方共计82张，占抽取处方总数的6.8%，不合理处方存在问题主要集中在缺少中医辨证及重复用药上。分析原因，可能有以下几点。（1）医师方面。该中心80%以上中成药处方由西医全科医生开具，虽然西医全科医生经过相关培训，但在选用中成药时可能会忽略辨证施治的原则，仅凭中成药说明书上的功能主治选择用药，可导致无中医诊断或辨证不当。（2）药师方面。西药师对治疗冠心病中成药知识储备不足导致无法审出不合理处方。（3）患者方面。患者对中成药认识不足，认为中成药安全无毒、可同时服用多种或可长时间服用。（4）信息系统方面。信息系统滞后导致无法在事前对不合理处方进行拦截。（5）药品说明书方面。大多数中成药说明书不完善，对使用疗程没有明确规定。
3.4 不合理处方典型案例
重点关注DDDs排名前3位的复方丹参滴丸、速效救心丸与脑心通胶囊的合理用药，主要存在重复用药与超长时间用药问题。
典型案例1：复方丹参滴丸与速效救心丸重复用药。复方丹参滴丸10丸/次，3次/d与速效救心丸4～6丸/次，3次/d联用，两者同属行气活血类药物，均用于气滞血瘀所致的胸痹，且都含有冰片，占速效救心丸成分含量的50%，占复方丹参滴丸成分含量的33%，根据《北京地区基层医疗机构中成药处方点评共识报告（2018版）》[9]含有的相同中药成分（以炮制品计）含量占比超过某一中成药全方30%的情况可判定为重复用药[10]。速效救心丸与复方丹参滴丸足量联用时判定为重复用药，并且其均含有性寒，味苦、辛的冰片，联合用药易引起胃肠道刺激[11]。
中西药联合使用时存在安全性问题。例如，氯吡格雷片不适宜与三七通舒胶囊联合使用。氯吡格雷片是一种血小板聚集抑制剂，而三七通舒胶囊的成分三七三醇皂苷具有活血化瘀的功效，药理作用为抗血小板聚集，防止血栓形成，联用后有潜在的叠加效应，增加出血风险。
脑心通胶囊用药时间过长。脑心通胶囊可用于治疗气虚血瘀证冠心病、心绞痛，且临床价值综合评价为A 类[12]，具有降血脂稳定斑块，降低血液黏稠度，抗血小板聚集、抗凝、抑制血栓形成等多种药理作用，临床应用广泛，且50%以上患者均长期使用，但脑心通胶囊中含有毒性药材全蝎、水蛭，应该更加严格地控制其用药时间。《脑心通胶囊辅助治疗不稳定型心绞痛的疗效与安全性的Meta分析》[13]中列出的24篇文献中，18篇文献中的用药疗程为2周～1个月，4篇文献中的用药疗程为8周，仅2篇文献中的用药疗程较长分别为3个月、6个月。综合文献报道内容，建议临床将脑心通胶囊的用药疗程控制在4周内，之后监测患者相关临床治疗指标及不良反应情况判断后续用药方案。
综上所述，该中心治疗冠心病的中成药临床应用基本合理，但也存在不合理用药问题，应加强全科医生治疗冠心病方面中医药知识的专项培训，以药品说明书为指导，通过辨证论治，增强合理用药[14]；优化品种结构，加强药师培训，结合药品特点对患者进行宣教与用药指导；同时完善信息系统，实现事前拦截，以提高社区医院在治疗冠心病中成药使用上的安全性与合理性。
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（收稿日期：2023-05-20）
