张 寅 唐小乔 姚永忠
乳腺癌改良根治术后上肢水肿原因分析与防治
张寅唐小乔姚永忠★
目的 分析乳腺癌改良根治术后上肢水肿产生的原因，探讨防治术后上肢水肿的有效方法。方法 乳腺癌并行改良根治术的患者140例，随机均分为观察组和对照组，对照组采取常规术后上肢恢复训练，观察组在对照组的基础上采取中频理疗和减压按摩治疗护理，2个月后比较患者术后疼痛级别﹑上肢水肿严重程度情况﹑术后恢复训练至上肢可垂直上举的时间。结果 观察组患者在术后疼痛级别﹑上肢水肿严重程度情况﹑术后恢复训练至上肢可垂直上举的时间等方面均明显优于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 对于乳腺癌改良根治术患者，辅以及时有效的早期护理措施可减少水肿等伴随症状的发生﹑促进患者恢复正常功能，明显优于常规恢复训练的方法，对于护理人员也减少了操作难度﹑增加患者满意度。
乳腺癌 改良根治术 产生原因 防治办法
乳腺癌患者常可引起以乳腺功能损伤和远处转移症状为代表的全身多处恶病质病变，近年来发病率有增高的趋势，严重者可致死亡［1］。乳腺癌术中因创伤面积大，剥除范围广，手术在去除侵袭组织的同时还需进行臂丛淋巴结的清扫和静脉丛的阻断，因此术后常出现上肢水肿、肢体活动受限等并发症，影响患者的预后恢复［2］。作者对2012年4月至2015年2月收治的乳腺癌改良根治术后患者进行不同护理措施，效果显着，现报道如下。
1 临床资料
1.1一般资料 2013年3月至10月本院收治的确诊为乳腺癌并行改良根治的患者140例，年龄26～69岁，平均年龄（46.7±10.4）岁。病程1～4年，平均（1.2±0.5）年。随机均分为两组，观察组70例，予中频理疗和减压按摩治疗及护理。对照组70例，采取常规术后上肢恢复训练进行治疗及护理。排除标准：其他原因引起的泌尿系统疾病；心、肺等器官严重功能衰竭的症状；＜1个月曾服用过疗效相似的药物或冲突的治疗［3］。两组患者的年龄、性别、病史、住院时间等一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。患者的临床症状和辅助检查均符合国际通用的乳腺癌诊断标准［4］，均经影像学检查证实。患者行改良根治术基本情况稳定。本项目通过医院伦理委员会批准，所有患者均进行术前沟通并签署知情同意书。
1.2方法 对照组使用常规恢复训练进行治疗，步骤包括术后1～3d开始进行手部运动，3～5d行肘部运动，＞7d逐渐尝试进行上肢抬高与肩部活动。观察组在术后行中频理疗和减压按摩，中频理疗（使用北京奔奥BA2008-II型高级电脑中频治疗系统），设定工作频率为1.5kHz，调定频率为10～100Hz［5］。在手术区域周围的上肢处放置A级矩形电极板，保持40min/次，3次/d。若治疗中因电流幅度均衡导致患者失去敏感性，应适当加强频率以增进疗效。减压按摩则遵循人体淋巴管走行的顺序，先按摩远心端后按摩近心端，增加淋巴系统的通畅性，减少淋巴液从淋巴管外渗［6］。14d为1个疗程，其后应根据患者病情发展及恢复状况进行强度和时间的调整。护理期间注意生活习惯规律，放松情绪；若患者出现发热、感染等不良反应，应及时对症处理。
1.3疗效标准 从乳腺癌术后疼痛分级、上肢水肿严重程度、术后上肢恢复训练至上肢可垂直上举的时间等三个方面综合评价护理方式的优缺点：（1）术后疼痛分级：按照临床通用的5级评分法进行评价，以1级为无痛，5级为剧痛难忍。（2）上肢水肿严重程度：按照水肿累及范围与上肢增粗程度进行分级，轻度：水肿局部累及上肢近端浅层，上肢直径较原来增粗1～3cm；中度：水肿累及全上肢，上肢直径较原来增粗3～5cm；重度：水肿累及全上肢，上肢直径增粗＞5cm且伴随感染性病变［7］。（3）术后上肢恢复训练至上肢可垂直上举的时间：术后3d开始进行上肢恢复训练，以上肢可垂直上举作为基本达标的标志，准确记录时间［8］。
1.4统计学方法 应用SPSS 14.2统计软件。计数资料用χ2检验，计量资料用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1两组患者乳腺癌术后疼痛分级比较 见表1。
表1 两组患者乳腺癌术后疼痛分级比较（n）
2.2两组患者乳腺癌术后上肢水肿严重程度比较 见表2。
表2 两组患者乳腺癌术后上肢水肿严重程度比较（n）
2.3两组患者乳腺癌术后上肢恢复训练至上肢可垂直上举的时间 见表3。
表3 两组患者乳腺癌术后上肢恢复训练至上肢可垂直上举的时间（n）
3 讨论
3.1乳腺癌改良根治术后上肢水肿产生的原因 乳腺癌改良根治术不仅操作困难，对患者的正常组织的损伤也较重，术后患者愈合困难、恢复上肢正常功能的时间也较久，原因包括几下几点：（1）上肢分布的淋巴管在手术中受到医源性损伤：此为上肢水肿产生的最主要原因，乳腺癌改良根治术除切除病变乳腺外，更重要的操作是清扫乳腺周围淋巴结，而清扫过程中由于组织过于密集、操作不细致等因素，常在一定程度上对正常淋巴管造成损伤，而淋巴液的通畅引流有赖于淋巴组织结构和功能上的完整性，若淋巴管受损会导致淋巴液回流受阻，出现上肢不同程度水肿［9］。（2）腋窝组织感染：伤口处理过程中可能因感染因素导致愈合困难，未被损伤的淋巴管也受到累及；同时感染可导致静脉丛阻塞，引发上肢水肿［10］。（3）腋静脉在伤口处理时受到压迫：为止血及术后组织稳定的需要，腋窝伤口处理时常加压固定，使腋静脉受到压迫，血液回流受阻［11］。（4）术后进行恢复训练的时机较晚：为促进血液淋巴循环与患肢功能恢复，术后应在指导下及时、适当、循序渐进进行恢复训练，若未及时训练，会致使水肿迁延不愈。
3.2乳腺癌改良根治术后上肢水肿的防治方法 上肢水肿预防方法包括［1］：（1）进行及时而有效的功能恢复训练：上肢进行定期功能恢复训练的目的在于使腋窝部位愈合平展，符合正常肢体解剖位置，进行更好的预后康复。恢复训练从术后第一天开始，首先进行患侧腕部和手部的功能锻炼，初期运动应适度以预防受力不均；术后第三天开始可加入肘部的功能锻炼，主要采取屈伸运动，同时促进体液循环；术后第五天可进行肩部小幅度活动；术后七天可进行肩部多方向运动，直至最终恢复［12］。（2）日常活动时避免损伤上肢，减少长期卧床：保持患肢生存状态的稳定性，避免进行影响淋巴循环通畅性的操作，包括长期受压、外伤、流血、感染等，避免剧烈运动及搬运重物，同时避免在患侧佩戴手表或饰物，以免因压迫而影响淋巴液回流［13］。（3）加强沟通，改善患者心理状况，引导患者形成良好的生活习惯。（4）进行患肢抬高、向心按摩等辅助措施。
乳腺癌的治疗中常采用良性肿瘤切除术、乳腺癌根治术等术式，手术中需常规进行加压包扎术以预防乳腺皮下液体的积聚。而包扎术常产生血管、神经压迫的副作用，导致患肢出现剧痛、感觉丧失、多处出血点等继发效应［14］。乳腺癌通常采取外科手术辅助化疗、放疗的方式进行处理，常规手术操作中为保证肿瘤细胞清除的彻底性及防止术后皮肤液体积聚，常进行弹力带包扎，常对乳腺部位正常动脉、神经等发生压迫，产生上肢疼痛及水肿，影响术后患者正常生理功能的恢复［15］。
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