张立峰 林 炜 柯 天
第一跖趾关节痛风性关节炎的超声特征及其诊断价值
张立峰林炜柯天
目的 探讨第一跖趾关节痛风性关节炎（GA）在超声检查中的特征性影像改变，及其对GA的诊断价值。方法 GA患者42例（60个关节）为GA组，非GA第一跖趾关节疾病患者42例（58个关节）为对照组。对病变关节的超声影像进行对比分析，对具有特征性的超声影像进行临床价值评估。结果 GA组超声影像中“双边征像”﹑“暴雪征像”﹑“痛风石”及“肌腱周围强回声”的检出率与对照组比较明显增高，差异有统计学意义（P＜0.05）；对照组超声影像中“骨质破损”﹑“肌腱内强回声”﹑“关节软骨内强回声”的检出率明显高于GA组，差异有统计学意义（P＜0.05）；“双边征像”诊断GA的临床诊断价值最高，符合率﹑敏感度﹑特异度分别为87.29%﹑78.33%﹑96.55%。结论 第一跖趾关节GA在超声检查中具有特征性的影像改变，对GA的早期防治具有重要的临床意义。
跖趾关节 痛风 关节炎 超声 诊断
痛风性关节炎（GA）由嘌呤代谢紊乱以及尿酸排泄障碍引起［1］，常先累及第一跖趾关节。目前诊断GA以关节腔穿刺，偏振光显微镜分析关节液，检测尿酸盐结晶为金标准［2］，但其具有创伤性且操作复杂。高频超声的出现使GA的早期无创性诊断成为可能。本文旨在观察第一跖趾关节GA患者在超声中的影像特征性改变，探讨应用具有特征性的超声影像早期诊断GA的临床价值。
1 临床资料
1.1一般资料 选取2013年1月至2015年2月本院第一跖趾关节GA患者42例（60个关节），男26例，女16例；年龄23～60岁，平均年龄（44.22±8.78）岁。所有患者均符合美国风湿病协会关于GA的诊断标准［3］。排除年龄＜18岁；处于妊娠期；具有关节外伤病史；伴非GA关节疾病。另选择同期非GA的第一跖趾关节疾病患者42例（58个关节）为对照组，男18例，女24例；年龄29～62岁，平均年龄（46.16±7.94）岁。包括类风湿性关节炎7例、反应性关节炎6例、骨关节炎8例、二羟焦磷酸钙晶体沉积症11例、关节羟磷灰石沉积症10例。
1.2方法 采用philips公司生产的型号为IU22的超声诊断仪对所有患者第一跖趾关节进行检查，选取超声诊断仪预设定的肌肉骨骼参数条件模式（MSUS），对第一跖趾关节进行扫查时，使用线阵式高频探头（探头频率6～18MHz）。患者取舒适坐位，平静呼吸，并保持第一跖趾关节位置固定。由经验丰富的主治医师以上职称超声医师进行检查，对第一跖趾关节依次按关节前方、关节内侧面、关节后方、关节外侧面进行横切面以及纵切面的多方位、多角度检查，观察分析皮下软组织、关节周围肌腱、关节骨、关节软骨、关节囊的病变情况。并对第一跖趾关节超声影像作记录：滑膜增厚（正常滑膜难以显示，若能显示且厚度＞2.6mm即诊断为增厚）、关节腔积液（关节腔内出现增多的无回声液性暗区，暗区内可见光点漂浮）、“双边征像”（出现于关节软骨表面呈线状的强回声带，与关节软骨下方骨表面的强回声平行排列）、“暴雪征像”（关节腔内呈云雾状的不均质点状强回声）、“肌腱周围强回声”（出现在关节旁的肌腱周围腱鞘内点、片状强回声斑，后方可伴有声影）、“痛风石”（关节腔内轮廓欠清晰、边界模糊、内部回声不均匀的偏强回声团）以及“骨质破损”（关节表面毛糙，且强回声出现不连续）、肌腱内强回声（关节旁肌腱内的点状、片状强回声光斑，后方可伴有声影）、关节软骨内强回声（关节软骨内呈点状、线状、片状的强回声光斑，与关节软骨下方骨表面的强回声之间无明显分隔）等超声影像学表现。并通过启用彩色多普勒观察滑膜内血流信号情况，在≥2个超声检查切面均能探及上述超声影像时，定义该超声影像为阳性。对关节炎的诊断以病理检查结果为“金标准”。
1.3统计学方法 采用SPSS17.0统计软件。计数资料用χ2检验或Fisher's 确切概率法，计量资料用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1两组间一般临床资料比较 见表1。
表1 两组间一般临床资料比较
2.2两组患者第一跖趾关节的超声影像特征比较 见表2。
表2 两组超声影像特征比较
2.34种特征性超声影像的临床价值分析 见表3。
表3 4种特征性超声影像的临床价值分析（%）
3 讨论
痛风是一种全身性的疾病，国内外的发病率逐年升高，其主要成因是气候改变、变态反应、饮食结构以及分泌失调等诸多因素综合作用，导致机体嘌呤代谢紊乱，引起血尿酸持续性积累增高，当达到超饱和状态时，尿酸盐结晶析出并沉积在关节组织中引起痛风性关节炎，长期炎症的刺激作用对骨关节造成不同程度的损害，严重时可致残［4］。且GA易反复发作，严重影响着人们的生活质量［5］。GA在其早期发作时，如能给予及时有效的治疗，患者可早期康复且无后遗症，因此如何提高GA的早期诊断水平显得尤为重要，有着重要的临床意义。
目前临床上诊断GA的“金标准”是关节腔穿刺并对关节液进行偏振光显微镜分析，查找尿酸盐结晶［6］。但该检查方法为创伤性检查，患者常难以接受，而且该检查方法对操作者的技术要求较高，因此难以在临床上得到广泛的应用。X线检查因其检查费用廉价，对GA的诊断早已在临床上应用，但是其对GA检查的敏感度低，且GA造成骨质破损甚至关节结构变形时才能显影，此时病情常已经较为严重，治疗效果不理想。CT对GA有较高的诊断价值，但是其较高的检查费用以及潜在的放射线辐射，使其难以成为临床上诊断GA的首选［7］。MRI虽然对关节软组织、滑膜、骨髓的受累情况很好地显影诊断，但对骨质的病变程度显影差，且其高昂的检查费用以及检查耗时过长制约着其在诊断GA中的应用［8］。
与上述的检查方法不同，超声检查以其无创、有效、简便、经济等诸多优点，正作为一种新型的技术应用于GA的诊断以及治疗评估中。其对关节检查时不仅能清晰地显示关节囊、关节液、关节软骨等结构情况，且利用其独有的彩色多普勒技术能较好地实时动态地显示出病变内部及周边的血流情况［9］。本资料中通过超声检查显示“双边征像”、“痛风石”、“暴雪征像”以及“肌腱周围强回声”这4种超声影像在GA组中检出率明显高于对照组，差异显着，表明其是GA在超声检查中的特征性影像，而其中以“双边征像”的检出率最高，最具有特征性。本资料结果提示上述4种超声影像可应用于GA的早期诊断中，且具有临床应用价值。以上4种超声影像均与GA的发生发展密不可分，是GA复杂病理过程的影像学表现，是由于尿酸盐结晶沉积于关节中的不同位置所表现的不同征像，如沉积于软骨表面产生“双边征像”，沉积于关节腔产生“痛风石”或“暴雪征像”，沉积于肌腱周围即产生“肌腱周围强回声”。本资料中对照组超声影像中“骨质破损”、“肌腱内强回声”、“关节软骨内强回声”的检出率明显高于GA组，差异有统计学意义，提示“骨质破损”、“肌腱内强回声”、“关节软骨内强回声”有助于GA与其它关节疾病进行早期鉴别诊断。而本资料中“关节腔积液”、“滑膜增厚”以及“滑膜内血流”虽然在两组中的检出率均无明显差异，但是其对GA的病情评估、预后判断有着重要的价值，能为临床工作者诊治GA提供有价值的参考依据。
本资料中对GA具有特征性的超声影像进行临床价值分析，结果显示：敏感度、特异度、符合率方面“双边征像”＞ “痛风石”＞ “暴雪征像”＞ “肌腱周围强回声”，进一步表明上述4种特征性的超声影像对GA有着较高的诊断价值，其中以“双边征像”的敏感度、特异度以及符合率最高，表明应用特征性超声影像对GA进行诊断时“双边征像”最具有特征性，应用价值最高，同时联合其它超声影像将有助于提高GA早期诊断的准确率，减少漏诊和误诊。
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314011 浙江嘉兴王店人民医院骨伤科（张立峰 林炜）310006 浙江省中医院超声科（柯天）
