沈宏雯 徐朝晖 周 乐
彩色多普勒超声在肛周脓肿术前定位中的应用
沈宏雯徐朝晖周乐
目的 探讨彩色多普勒超声在肛周脓肿术前定位中的应用价值。方法 使用浅表高频彩色多普勒超声结合经直肠腔内超声对62例肛周脓肿患者进行术前定位，将肛周脓肿及肛瘘内外口位置作出体表标志。结果 62例肛周脓肿按照术前定位术后诊断符合率达100% 。结论 浅表高频彩色多普勒超声结合经直肠腔内超声能清晰显示肛周脓肿及肛瘘内外口的位置，为临床手术方式的选择提供可靠定位依据。
彩色多普勒超声 肛周脓肿 术前定位
肛周脓肿是是肛门外科的常见多发病，肛周脓肿是指肛管直肠周围软组织及其周围间隙内发生的急性化脓性感染，常并发肛瘘。多见于20～40岁的男性，男女发病比例约为3～4：1［1］。目前临床治疗肛周脓肿最常用的治疗方法是一次性根治术，此方法可以减少患者痛苦，缩短治疗时间，明显提高治愈率［2］。随着彩色多普勒（CDFI）超声在肛周疾病上的应用，不但使肛周脓肿的准确诊断成为可能，更能够为其治疗提供定位分析，有助于选择合理的手术方法。作者对本院2014年2月至2015年2月62例肛周脓肿患者术前行超声定位，均取得良好效果。现报道如下。
1 临床资料
1.1一般资料 本组资料62例，均为本院住院患者，男52例，女10例；年龄19～52岁，平均37岁。临床均有肛周及会阴部疼痛、局部红肿、触及肿块并有波动感，均有不同程度的发热。
2 结果
2.1超声与手术结果比较 经高频及直肠腔内超声诊断肛周脓肿62例，伴瘘管21例；病灶最小0.5cm×0.6cm，最大5.2cm×2.3cm；58例为单发病灶，4例为＞2个病灶。全部患者均经术前定位及手术证实，手术按超声诊断显示与距肛周皮肤最浅的距离；脓腔的范围、走行方向，同时检查有无瘘道，瘘管的走行方向，肛周脓肿超声诊断与术后诊断符合率为100%。21例瘘管内口位置与术中结果比较符合18例，内口位置超声诊断准确率为86%。
2.2肛周脓肿声像图特征 本组62例患者均为诊断明确适合手术的中晚期脓肿，声像图表现可分为二型：（1）混合型：该型为脓肿形成中期，表现为实性回声混合壁较厚的液化腔，形态不规则，腔内见粗细不均的点状回声，探头加压见病灶内液化腔变形，CDFI显示实性区域及周边见点状血流信号，液化腔内无血流信号（图1A）。（2）囊块型：该型为脓肿成熟期，表现为边界清晰的液性暗区，壁厚不均，暗区内见点状或片状回声，探头加压，病灶形态改变。CDFI示病灶周边少许血流信号，暗区内无血流信号（图1B）。瘘管超声表现肛周一条或多条条索状低回声，走行呈直线或迂曲呈蚯蚓状，探查需明确走行方向，并标于体表；内瘘口表现为括约肌黏膜连续性中断或肛管壁局限低回声，操作时要强调多方位扫查，注意避开直肠气体干扰。本组有3例经直肠超声内瘘口显示欠清晰，分析原因可能为脓肿过高，组织结构显示不满意。
2.3按照肛周脓肿发生部位分型 肛周皮下脓肿32例、坐骨直肠窝脓肿12例、直肠后脓肿10例、高位肌间脓肿8例。
图1 肛周脓肿彩色多普勒超声图
3 讨论
肛周脓肿是肛管直肠周围软组织或周围间隙内发生急性化脓性感染并进一步形成的脓肿，多数脓肿在穿破或手术切开引流后形成肛瘘［4］，据报道形成肛瘘的概率在70%左右［5］，根据脓肿的部位可分为肛周皮下脓肿，坐骨直肠窝脓肿，直肠后脓肿和高位肌间脓肿［6］，临床上以肛周皮下脓肿最为常见。
手术治疗是肛周脓肿的常用方法，脓肿是否形成是决定肛周脓肿是否手术的关键，而准确寻找内口，彻底清除原发病灶是根治手术成败的关键［7］，了解肛周脓肿及瘘管的结构直接影响手术方案、手术方式及预后［8，9］。由于以往诊断方法对脓肿的范围及液化程度诊断不明确，致使手术治疗存在一定盲目性。本资料发现根据临床指诊能诊断大部分肛周脓肿，但肛周深部、黏膜下、坐骨直肠窝等处小脓肿容易漏诊，是否肛瘘更难判断，经肛周浅表超声能准确探及皮下或浅表黏膜下脓肿，但对深部脓肿显示不佳，极易遗漏深部脓肿病变及瘘管，尤其是深部高位肌间、直肠间隙的病灶，经直肠单平面线阵探头可弥补浅表高频线阵探头及临床指诊的不足，从侧面清晰显示各剖面肛门内、外括约肌，联合纵肌以及肠壁各层结构，探头可多角度旋转，明确病变具体点位、形态及病变范围，以及瘘管内口、瘘管走向、并能探查入肛深度。
综上所述，用浅表高频及经直肠腔内超声在术前诊断肛周脓肿，能较直观的显示病灶位置、大小、数量、成熟度、脓腔大小、脓腔壁的厚薄以及脓肿之间是否相通，还可提供瘘管的位置、形态、大小范围及数目，与肛管齿状线间的关系［10］，准确指导临床医生有针对性的选择手术方式及手术切口，确定手术方向、角度及深度，确保彻底清创，引流通畅，避免临床手术时损伤肛门功能，明显减少肛瘘的复发，提高一次性手术的治愈率，减轻患者的痛苦，为临床诊断治疗提供可靠的影像学依据，从而具有较高的临床应用价值。
1 许长年，梁建成.高频线阵型超声波在肛瘘诊断中的应用.大肠肛门外科杂志，2004，10（1）：28～30.
2 刘涛，高宝萍.一次性根治术治疗直肠周围脓肿治疗中的价值.中国实用医药，2013，8（34）：31～32.
3 张玮玮，张新炎，王靖.高频浅表与腔内探头联合应用对肛周脓肿手术的指导价值.武警医学，2014，25（6）：602～604.
4 叶玲，郑鸣霄，陈鸿.超声诊断在肛周脓肿、肛瘘的临床应用.福建中医学院学报， 2003，13（2）：11～13
5 张有生，刘希家，王运来.一次根治术治疗瘘管性肛周脓肿的研究进展.中国肛肠病杂志，2004，24（5）：38～39.
6 高春芳.现代结肠手术学.济南：山东科学技术出版社，2004.452.
7 张旗，范剑锋，翟敏，等.肛周超声对肛周脓肿一次根治术的临床诊断价值.结直肠肛门外科，2010，16（2）：92～94.
8 张晓蓉，陈真，彭勃.高频线阵及经直肠腔内超声对肛瘘及肛周脓肿的诊断价值.中国医学影像技术，2008，24（7）：1086～1088.
9 胡智亮，陈红锦.直肠腔内超声在高位肛门直肠周围脓肿术前评估中的应用研究.福建中医药，2007，38（6）：10～11.
10 杜联芳，杨梦玲，王译.高频超声诊断肛周脓肿的价值.中华超声影像学杂志，2003，12（1）：56.
324000 浙江省衢州市中医医院
1.2仪器与方法 采用Philips HD11彩色多普勒超声诊断仪，配有浅表高频探头，频率5～10 MHz，经直肠单平面线阵探头，频率5～7MHz。检查时患者取胸膝位，充分暴露肛门，检查前清洁肛门周围［3］。直肠指检了解肛门、肛管、直肠有无肿块、出血、狭窄。用覆有安全套并涂有超声耦合剂的高频探头以肛门为圆心沿顺时针方向扫查，显示皮下组织层，发现病灶后，重点观察和记录病灶的数量、大小、位置、深度与距肛周皮肤的距离；脓腔的范围、走行方向。同时检查有无瘘道，瘘管的走向及其分支情况，内口的位置。用CDFI观察病灶内部及周边的血供情况。对某些病灶位置较深或临床症状明显而肛门扫查未见明显病灶者可经直肠腔内探查，将覆有安全套并涂有超声耦合剂的腔内探头，在肛门松弛情况下缓慢插入肛管直肠，转动探头顺时针做环形扫查，及时调整深度及方向，发现病灶后测其大小及距肛门的距离，观察内部回声，脓腔大小，与肛门括约肌的关系，有无瘘管等，同时应用CDFI观察病变区域的血液供应情况。并用记号笔在体外进行标示。
