杨弘 陆炜 应飞 严颖
老年慢性心力衰竭患者血清D-二聚体水平对心电图QRS波时限的影响
杨弘 陆炜 应飞 严颖
目的 探讨老年慢性心力衰竭（CHF）患者血清D-二聚体（D-D）水平对心电图QRS波时限的影响。方法 老年CHF患者212例，按照入院时血清D-D水平分为D-D升高组（＞400μg/L，72例）及D-D正常组（≤400μg/L，140例），收集两组一般临床资料及心电图QRS波时限指标，比较两组差异；应用多元回归方程分析血清D-D水平与心电图QRS波时限的关系。结果 D-D升高组与D-D正常组在ACEI/ARB类药物、左室射血分数（LVEF）、左室舒张末期内径（LVEDD）、N末端B型脑钠肽前体（NT-proBNP）、QRS波时限分布情况及平均时限方面差异有统计学意义（P＜0.05）；Pearson相关分析显示D-D水平与QRS波时限成正相关（r=0.266，P＜0.05），亦与NT-proBNP、LVEDD成正相关，而与LVEF成负相关（P＜0.05）；多元线性回归方程显示D-D水平是影响QRS波时限的独立危险因素（β=0.540，t=3.652，P＜0.05）。结论 血清D-D水平增高能够在一定程度上影响CHF患者QRS波时限，可能是QRS波时限延长的独立危险因素，临床中应加强对患者高凝状态的干预，以促进QRS波时限恢复，改善患者预后。
慢性心力衰竭 血清D-二聚体 QRS波
心电图QRS波时限反映心室除极过程的综合时间，是QRS波形态重要的参数指标，较多研究已经证实，QRS波时限延长与心脏的失同步化、心肌缺血及心室功能结构损害密切相关［1］，目前被认为是心力衰竭心功能受损及死亡的独立预测因素［2］。相关研究显示慢性心力衰竭（CHF）患者中存在一定程度的血栓前状态，D-二聚体（D-D）是一种反映机体纤溶及高凝状态的生化指标，在CHF患者中其水平显着高于正常健康人群［3］。本文探讨老年CHF患者D-D水平对心电图QRS波时限的影响。
1 临床资料
1.1 一般资料 选取2014年11月至2016年2月本院老年CHF患者212例，其中男131例，女81例；年龄60～77岁，平均年龄（66.1±6.0）岁。心功能纽约心脏病协会（NYHA）分级：Ⅱ级80例、Ⅲ级40例、Ⅳ级20例。CHF诊断符合中华医学会心血管病学分会制定的《慢性心力衰竭诊断治疗南》［4］中相关标准。排除标准：严重肝肾功能不全，急性心力衰竭，瓣膜病、先天性心脏病，恶性肿瘤，恶性心律失常，电解质紊乱，造血系统疾病，自身免疫系统疾病，感染性疾病。按照入院时血清D-D水平分为D-D升高组（＞400μg/L，72例）及D-D正常组（≤400μg/L，140例）。
1.2 观察指标及检测方法 （1）记录患者的一般临床资料，包括年龄、性别、体质量指数（BMI）、吸烟、合并基础病（高血压、糖尿病及冠心病），药物治疗种类（阿司匹林、他汀类药物、ACEI/ARB、β受体阻滞剂、地高辛、利尿剂、营养心肌类药物）。（2）记录患者入院后心功能指标如左室射血分数（LVEF）、左室舒张末期内径（LVEDD）、N末端B型脑钠肽前体（NT-proBNP）等，并检测清晨空腹血清D-D水平，其采用免疫比浊法（日本SYSMEX公司生产的CA-1500型全自动血凝仪，D-D正常参考值0～400μg/L）。（3）患者入院后即刻采用GE公司GE MARQUTTE 5000型心电图仪完成18导联心电图，QRS波时限由心电图仪自动测量出后人工校对完成，正常健康成年人QRS波时限参考值范围约60～120ms。
1.3 统计学方法 采用SPSS19.0统计软件。正态资料的计量资料以（x±s）表示，组间比较用两独立样本t检验，计数资料资料用χ2检验；相关性分析采用Pearson相关分析；QRS波时限的影响因素采用多元线性回归方程分析，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者一般临床资料、心功能指标、QRS波时限的比较 见表1、2。
2.2 心功能指标、QRS波时限、D-D间的相关性分析 Pearson相关分析显示D-D水平与QRS波时限成正相关（r=0.266，P＜0.05），亦与 NT-proBNP、LVEDD成正相关，而与LVEF成负相关（P＜0.05），见表3。
表1 两组患者一般临床资料、心功能指标、QRS波时限的比较（x±s）
表2 两组患者一般临床资料、心功能指标、QRS波时限的比较（x±s）
表3 心功能指标、QRS波时限、D-D之间的相关性分析
2.3 QRS波时限的多元线性回归方程的分析 以QRS波时为因变量，以年龄、性别、BMI、吸烟、合并基础病（高血压、糖尿病及冠心病），药物治疗种类、LVEF、LVEDD、NT-proBNP及血清D-D为自变量，经过多元线性回归方程显示D-D水平是影响QRS波时限的独立影响因素（β=0.540，t=3.652，P＜0.05），见表4。
表4 QRS波时限的多元线性回归方程的分析
3 讨论
心力衰竭发病机制中最重要是神经内分泌激活及心室重塑形成，在此病理生理过程中，患者心肌细胞缺血缺氧，坏死及心肌细胞肥大，间质纤维化等可引起一些列电生理异常状态［5］。体表心电图中QRS波直接记录人体体表的心脏电生理活动，反映心室肌细胞的去极化过程，正常情况下QRS波时限正常参考值为60～120ms。相关研究显示［6］，CHF患者中心脏舒缩功能障碍时QRS波时限显着延长，这与CHF患者中心电生理学异常导致引起Na+-K+泵功能障碍有关，由于CHF患者心肌缺血，心室重构，心肌细胞膜面积相对增加，Na+-K+泵数目降低，引起动作电位去极化速度减慢，心脏机械活动不同步，可引起QRS波时限显着延长。有研究报道［7］，QRS波时限＞150ms的CHF患者心功能显着差于QRS波时限为120～150ms及＜120ms的患者，且发生主要不良心脏事件（MACE）的风险显着高于后两类患者。亦有报道显示［8］，QRS波时限与反映CHF患者左室重构及心功能状态、NT-proBNP呈现正相关，QRS波时限越高，则患者NT-proBNP越高。
D-D目前被认为是反映机体高凝及纤溶状态的生化指标，在评估及诊断血栓性疾病及抗凝疗效中具有重要意义。相关研究显示［9］，D-D水平在肺动脉栓塞、恶性肿瘤、脑卒中及心肌梗死患者血清中增高，且与患者预后密切相关。近些年研究显示［3］，CHF患者中D-D水平亦有一定程度的增高，且与患者心功能NYHA分级，舒缩功能相关指标如LEVF、E/A等呈负相关，且D-D水平越高，患者预后越差。本资料结果显示，D-D升高组中LVEF低于D-D正常组，LVEDD及NT-proBNP、QRS波时限分布情况及平均时限均高于D-D正常组；提示D-D水平越高则患者心功能越差，且心电图中QRS波时限越长；Pearson相关分析显示D-D水平与QRS波时限成正相关，通过多元线性回归方程进一步分析显示D-D水平是影响QRS波时限的独立危险因素（β=0.540，t=3.652，P＜0.05）。D-D水平增高对QRS波时限具有显着的影响。其机制可能是：（1）D-D增高的患者机体处于高凝状态，不仅加重心脏负荷，还造成心肌组织微循环障碍，加重心肌缺血缺氧，促进心肌损害及左室重构［10］。（2）D-D增高能够损害血管内皮细胞［11］，从而诱导炎性因子如TNF-α、IL-6等合成，损害心肌细胞膜并增加通透性，引起Na+-K+泵功能障碍，钾离子从受损或坏死的心肌细胞中溢出增多，局部高钾环境抑制心肌传导速度，从而导致缺血心肌区域的除极时间延长，表现为心电图中QRS波时限延长。
综上所述，血清D-D水平增高能够在一定程度上影响CHF患者QRS波时限，可能是QRS波时限延长的独立危险因素，临床中应当加强对患者高凝状态的干预，以促进QRS波时限恢复，改善患者预后。但本研究为单中心研究、样本量较小，血清D-D水平在影响QRS波时限方面的工作还需在扩大样本量的基础上做进一步探讨。
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Objective To investigate the effect of the serum D-dimer （D-D） level on QRS duration in chronic heart failure （CHF）.Methods 212 cases in elderly patients with CHF were divided into increased D-D group（＞ 400μg/L，72 cases） and normal D-D group（≤400μg/L，72 cases） according to the level of serum D-D on admission，two groups of general clinical information and electrocardiogram QRS duration were collected and compared. Relationship between the serum D-D level and QRS duration was analyzed using the multivariate regression equation.Results There were statistically significant different in ACEI/ARB drugs，left ventricular ejection fraction （LVEF），left ventricular end-diastolic diameter（LVEDD），N terminal B-type brain natriuretic peptide precursor（NT-proBNP），QRS distribution and average duration between increased D-D group and normal D-D group（P＜0.05）. Pearson correlation analysis showed that the D-D level was positively correlated with the QRS duration（r=0.266，P＜0.05），was positively associated with NT-proBNP，LVEDD respectively，and negative correlation with LVEF（P＜0.05）. The multivariate linear regression equation showed that the D-D level was an independent risk factor affecting the QRS duration（β=0.540，t=3.652，P＜0.05）. Conclusion Increased serum D-D level has a certain extent affect on the QRS duration in CHF patients，and may be an independent risk factors for QRS duration，clinical intervention should be strengthen to deal with high coagulation state，to promote the QRS duration so as to improving the prognosis of patients.
Chronic heart failure Serum D-dimer QRS duration
310007 浙江省杭州市中医院
