罗仙忠 闫涛 楼正青
化脓性中耳炎患者病原菌分布及耐药性分析
罗仙忠 闫涛 楼正青
目的 分析耳鼻喉科门诊中耳炎患者的病原菌分布及耐药性，指导临床合理用药。方法 调查分析2014年1月至2016年12月338例化脓性中耳炎患者的耳道分泌物的分离培养结果和涂片镜检结果，统计涂片镜检的敏感性和特异性、病原菌的分布，并对主要病原菌进行药敏分析。结果 共分离出258株病原菌，分离出前5位病原菌为金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、曲霉菌、铜绿假单胞菌、念珠菌。葡萄球菌耐药率前3位为青霉素G、红霉素、克林霉素。铜绿假单胞菌耐药率前4位为替加环素、复方新诺明、呋喃坦因、头孢曲松。念珠菌对5种抗真菌药物耐药率为0%。革兰染色后镜检共检出病原菌119例，敏感率35.21%，阳性预测值47.60%。镜检白细胞（＞30/低倍视野）189例，敏感率55.92%，特异性75.60%。结论 本地区门诊中耳炎患者的病原体分布以葡萄球菌、曲霉菌、铜绿假单胞菌、念珠菌为主，涂片镜检有较高的敏感率和特异性，对耳分泌物的病原菌变化及耐药趋势进行监测对门诊罹患中耳炎患者的临床诊断和治疗有重要指导意义。
中耳炎 病原菌 耐药性 镜检
化脓性中耳炎是耳鼻喉科常见病之一，多数门诊患者无需住院，经积极有效药物治疗可获痊愈，但治疗不及时或不合理可发展为慢性中耳炎，影响听力，严重者可导致听力减退甚至引起败血症而导致死亡［1］。本文分析耳鼻喉科门诊中耳炎患者的病原菌分布及耐药性，指导临床合理用药。现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 2014年1月至2016年12月本院耳鼻喉门诊化脓性中耳炎患者338例，男204例，女134例；年龄6～45岁，平均年龄31.5岁。
1.2 标本采集 严格无菌操作取患者耳道内脓性分泌物，并迅速将分泌物转移至无菌管中，立即送往检验科微生物室。在取分泌物前，保证患者未使用或停用抗菌药物＞48h。
1.3 分离培养与鉴定药敏试验 患者分泌物于1h内接种于血平板、麦康凯平板、巧克力平板及沙保弱平板进行培养，培养24h后，对病原菌进行鉴定及药敏试验。细菌的鉴定和药敏采用BD Phoenix™-100全自动细菌鉴定/药敏系统，念珠菌的鉴定采用法国生物梅里埃VITEC-2全自动微生物鉴定仪，药敏试验采用法国梅里埃ATB FUNGS 2。
1.4 标本涂片镜检 接种后的标本加入适量的生理盐水，涂片，革兰染色后镜检观察病原微生物、白细胞的数量及白细胞的吞噬情况。
1.5 质控菌株 大肠杆菌ATCC（25922），金黄色葡萄球菌（ATCC25923），铜绿假单胞菌（ATCC27853），购自卫生部临检中心。
1.6 统计学方法 应用细菌耐药监测软件WHONET5.6进行统计学分析。
2 结果
2.1 病原菌种类及分布 338例标本中检出病原菌250例，检出率73.96%，其中检出两种病原菌8 例，共分离出病原菌258株。其中革兰阳性球菌134株（51.94%），分别为金黄色葡萄球菌66株，凝固酶阴性葡萄球菌58 株，链球菌10 株；革兰阴性杆菌42株（16.28%），分别有铜绿假单胞菌28 株，肠杆菌科8 株，流感嗜血杆菌6株；真菌74例（28.68%），其中曲霉菌40例，毛霉菌16例，念珠菌18例（10株白色假丝酵母菌，8株近平滑酵母菌）。罕见的其他细菌8株，占3.10%。
2.2 革兰染色后镜检结果 338例标本共检出病原菌119例，敏感率35.21%，阳性预测值47.60%。镜检检出革兰阳性菌63例，占52.94%，阳性预测值47.01%；革兰阴性菌17例，占14.29%，阳性预测值40.48%；真菌39例，占32.77%，阳性预测值52.70%。镜检白细胞＞30/低倍视野189例，敏感率55.92%，特异性75.60%；白细胞吞噬136例，敏感性40.24%，特异性54.40%。
2.3 主要病原菌的分布及药敏结果 （1）金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌的耐药情况：耐药率较高的抗菌药物为青霉素G、红霉素、克林霉素，未检出对奎奴普汀-达福普汀、利奈唑烷、万古霉素、替加环素、利福平耐药的葡萄球菌。见表1。（2）铜绿假单胞菌的耐药情况：耐药率较高的抗菌药物为替加环素、复方新诺明、呋喃坦因、头孢曲松，耐药率为100.00%；敏感性较好的抗菌药物为哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南、多粘菌素B、头孢哌酮/舒巴坦、喹诺酮类和氨基糖苷类，敏感率均高于90.00%。见表1。（3）念珠菌的耐药情况：18株念珠菌对5-氟胞嘧啶、两性霉素、氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑5种抗真菌药物耐药率为0%。
表1 金黄色葡萄球菌与凝固酶阴性葡萄球菌耐药率［n（%）］
3 讨论
有关中耳炎的病原菌分布和药敏结果的报道，国内不同地区差异较大。本资料显示，338 例化脓性中耳炎患者耳分泌物标本中查出258株病原菌，检出率为73.96%，排名前5位的分别为金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、曲霉菌、铜绿假单胞菌、念珠菌。龙彬等［2］报道，中耳炎患者耳分泌物真菌的检出率有上升趋势，原因可能是耳部炎性疾病患者外耳道深部及鼓室腔内温暖湿润，适宜真菌生长；广谱抗生素、抗肿瘤药物、肾上腺皮质激素、免疫抑制剂的广泛应用，导致耳真菌病的发病率有较大的升高［3］。
葡萄球菌为化脓性中耳炎的主要病原菌，主要原因为：（1）广泛分布于自然界，是人类重要致病菌。存在于人和动物的皮肤黏膜上的菌株可致多种化脓性感染。（2）致病性主要与各种侵袭性酶类和多种毒素有关。（3）对营养要求不高。（4）抵抗力比其他无芽孢细菌强，耐干燥，耐药性增强，对多种抗菌药物不敏感［4］。对于葡萄球菌，奎奴普汀-达福普汀、利奈唑烷、万古霉素、替加环素、利福平耐药率为0%，且对喹诺酮类和氨基糖苷类抗菌药物的耐药率也较低。临床治疗应避免使用不耐酶的β-内酰胺类和大环内酯类抗生素。对于铜绿假单胞菌，可选用喹诺酮类和氨基糖苷类，对于念珠菌，体外药敏试验对常见抗真菌药物保持高度敏感，可首选氟康唑。对于曲霉菌，根据文献报道［5］，体外药敏试验MIC90由低到高依次为卡泊芬净、泊沙康唑、伏立康唑、伊曲康唑、两性霉素B，唑类药物对于曲霉菌属的体外抗菌活性优于两性霉素B，可首选伏立康唑或伊曲康唑。对于毛霉菌，可选用两性霉素 B或泊沙康唑足疗程治疗。治疗真菌过程中需密切注意患者的肾功能。
涂片镜检作为病原菌检查的一种检验分析前质量控制的手段日益受到重视［6］。此以，涂片镜检对临床用药可提供指导方向，临床医师可根据病原菌的染色性及流行病学资料用药。本调查发现，涂片镜检在分泌物标本的病原菌检测中有较高的敏感性和特异性，且具有较高的阳性预测值（47.60%）。因此检验科应重视涂片镜检的检查，同时临床医师应关注涂片镜检的结果，并据此指导用药。
［1］ 管鸽,黄可儿,朱陶,等．化脓性中耳炎患者的病原菌分布及其耐药性分析．浙江临床医学,2016,18(9):1722-1723．
［2］ 龙彬,韩淑贞,王玉杰,等． 慢性化脓性中耳炎患者的病原菌特点及药敏分析．中国卫生检验杂志,2013,23(8):1993-1995．
［3］ 陈丽杰．慢性中耳炎真菌感染的临床分析．中国现代医师,2015,53(20):58-60．
［4］ 杨志伟,肖振清,何芳． 化脓性中耳炎330 例病原菌分布与药敏分析临床研究． 临床和实验医学杂志,2011,10(10)12:941-942．
［5］ 栗方,王龙,曹彬,等．侵袭性肺曲霉菌体外药敏试验与分子鉴定及基因分型研究．中华医院感染学杂志,2014,24(6):1301-1303．
［6］ 黄芳,林佩玲,蔡媛媛,等． 创面分泌物培养前涂片镜检的临床意义．临床军医杂志,2015,43(4):406-408．
Objective To analyze the pathogenic bacteria distribution and drug resistance that were isolated from the out-patients of ENT department，so as to guide the rational use of antimicrobial therapy in clinical practice. Methods The distribution and drug resistance of the pathogenic bacteria isolated from ear secretions of 338 out-patients who were suffered with otitis media from 2014 to 2016 were analyzed，and the sensitivity and specificity of the microscopic examinations of ear secretions smear were observed. Results A total of 258 strains of pathogens were isolated and the top five major pathogens were Staphylococcus aureus，Coagulase-negative staphylococc，Aspergillus，Pseudomonas aeruginosa and Monilia. The top three high resistance rates to Staphylococcus were Penicillinum G，Rrythromycin and Clindamycin. The top four high resistance rates to Pseudomonas aeruginosa were Tigecycline，Trimethoprim-Sulfamethoxazole，Nitrofurantoin，Ceftriaxone. Monilia were susceptible to 5 antimycotic drugs（100%）. 119 pathogenic bacteria were detected by microscopic examinations of ear secretions smear，and the sensitivity was 35.21%，the specificity was 75.60%，the positive predictive value was 47.60%. Conclusions The major pathogens of otitis media were Staphylococcus，Aspergillus，Pseudomonas aeruginosa and Monilia. It’s important for clinical diagnosis and treatment to monitor ear secretions of pathogenic bacteria and drug resistance trend of the out-patients with otitis media.
Otitis media Pathogenic bacteria Drug resistance Microscopic examinations
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