经皮激光汽化联合靶点射频消融治疗腰椎间盘突出症的疗效观察

尹君 曾振华 严敏 戴仪 邓硕 邹三宝

·诊治分析·

经皮激光汽化联合靶点射频消融治疗腰椎间盘突出症的疗效观察

尹君 曾振华 严敏 戴仪 邓硕 邹三宝

目的 探讨经皮激光汽化联合靶点射频消融术治疗腰椎间盘突出症（LDH）的临床疗效和安全性。方法 LDH患者110例，55例患者应用经皮激光汽化椎间盘减压术（PLDD）联合靶点射频消融治疗为A组，55例应用PLDD治疗为B组。所有患者均随访6～27个月，应用改良MacNab评价标准比较两组患者最后随访时疗效，并比较两组不良反应。结果 A组优良率高于B组（P＜0.05）；两组有效率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 经皮激光汽化联合靶点射频消融治疗腰椎间盘突出症的优良率更高，不良反应少，是一种更好的微创治疗方法。

腰椎间盘突出症 激光减压 靶点射频消融

Objective To evaluate the clinical effects and safety of pereutaneous laser disc decompression（PLDD）compound radiofrequency target thermocoagulation ablation on lumbar disc herniation. Methods 110 patients diagnosed as lumbar disc herniation were selected and divided into two groups. Group A（55 cases）underwent PLDD and radiofrequency target thermocoagulation ablation，Group B（55 cases）underwent PLDD only. All patients were followed up for 6～27th month after treatment，The clinical results were assessed separately according to improved Macnab method. The adverse reactions were compared between the two groups. Results The excellent rate of group A was higher than that of group B（P＜0.05）. There was no significant difference between the two groups in the effective rate（P＞0.05）. Conclusion PLDD combined with radiofrequency target thermocoagulation ablation is an better minimally invasive therapy for the lumbar disc herniation，which has a higher excellent rate and lower adverse reactions.

【Abstract】 Lumbar disc herniation Laser disc decompression Radiofrequency target thermocoagulation ablation

腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）的治疗包括药物和物理保守治疗、神经阻滞、微创经皮穿刺和开放手术治疗。近年来，随着微创介入手术飞速发展，患者对其接受程度日益增高。经皮激光汽化椎间盘减压术（Pereutaneous laser disc decompression，PLDD）便是其中之一，Abrishamkar等［1］研究认为PLDD术与开放手术治疗LDH疗效无差异，且PLDD术创伤小、恢复快、费用低。但单纯使用PLDD也存在减压效果不足，尤其是不能太靠近突出靶点。作者采用PLDD联合靶点射频消融治疗LDH患者110例，疗效满意，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2012年10月至2015年12月嘉善县第一人民医院LDH患者110例，男51例，女 59例；年龄35～76岁。病程4个月～25年。共介入治疗椎间盘 149 个：L2～3突出 5 例，L3～4突出 27 例，L4～5突出 63 例，L5～S1突出54例。介入2个椎间盘38例。55例应用PLDD联合靶点射频治疗消融治疗为A组；55例应用PLDD治疗为B组。两组患者年龄、病程、BMI、随访时间差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 纳入与排除标准 （1）纳入标准：①腰椎间盘突出症，腰痛伴下肢放射性疼痛；②疼痛患侧肢体出现相应感觉异常和（或）肌力下降及腱反射减弱；③神经根牵拉试验阳性；④CT和（或）MR检查提示相应节段腰椎间盘髓核突出为包容型，压迫神经根；⑤保守治疗＞12周且无效。（2）排除标准：①患者存在出血倾向或穿刺部位感染；②骨性椎管狭窄；③巨大突出物有马尾神经损伤；④影像学提示纤维环及后纵韧带钙化；⑤腰椎不稳及腰椎滑脱；⑥精神病史、交流困难。

1.3 方法 （1）B组：患者俯卧于CT检查床，腹部垫枕高15～20cm，以2mm层厚扫描相应腰椎，定位栏栅定位，确定穿刺层面，测量穿刺路径的距离及与矢状面的夹角。皮肤消毒，铺无菌巾，2%利多卡因行局部浸润麻醉，用18G 15cm穿刺针按CT定位穿刺点及测量角度进针，经安全三角进针入目标椎间盘（见图1），L5～S1进针时针尾向头侧倾斜25°左右以避开髂骨嵴或小关节内侧缘进针（见图2）。当穿刺针刺入椎管内的椎间盘组织时，能感觉阻力增加明显，部分患者会产生轻至中度根性疼痛症状，约持续10s左右。单针CT扫描下针尖端在髓核中央，将quanta-808型激光机，设置功率10w，脉冲辐射时间1.0s，间隔时间1.0s。用直径400μm光导纤维超出针芯5mm。设定激光总能量：每个椎间盘1200J，在汽化过程中随时询问患者腰及下肢感觉，如有明显腰胀痛应停止操作，缓慢抽吸气体后再行汽化。可闻及焦糊味或见有气体溢出及水泡音，至设定能量后激光汽化结束，拔出光纤，切除裸露部分。重新插入穿刺针内测量激光汽化后空盘空隙，拔出光纤及穿刺针，无菌辅料贴敷。（2）A组：患者俯卧，CT定位同B组，结合临床症状、体征，确定病变椎间盘。先行激光汽化术，穿刺针在射频针对侧，穿至椎体间隙约后正中l/3位置进行激光汽化：裸露端3mm，激光输出功率、幅射时间及脉冲间隔时间同B组。激光总能量600J，操作结束后拔除光纤，必要时抽吸。再行射频治疗，使用22G 射频针，穿刺点根据最佳入路选择经腰椎后路小关节内侧缘或经腰椎安全三角进针靠近射频热凝靶点（见图3），回抽无脑脊液、血液，然后使用射频热凝仪分别给予高频电流（50Hz，0.8～1.0mA）进行感觉测试和低频电流（2Hz，0.8～2.0mA）进行运动测试，经测试未引出支配区疼痛和运动后，依次给予60℃～70℃～80℃～90℃从低到高的射频热凝各30s，以测定患者能够耐受的最高温度，用最大耐受温度连续治疗4个周期，每个周期60s，治疗过程中随时询问患者情况。结束后拔针、贴敷料。

1.4 术后处理 术后卧床1d，静脉滴注抗生素和甘露醇3d。术后1周可恢复日常工作，8周内活动用腰围支持，3个月后恢复轻度体力劳动，坚持腰背肌锻炼＞6个月。

1.5 疗效评价 依据改良MacNab腰腿痛手术评价标准［2］：优：疼痛消失，能参加工作和运动，恢复正常工作；良：偶有腰背痛或坐骨神经痛，不影响工作；中：症状缓解不彻底，需要药物治疗；差：症状无改善，体力活动受限。优、良患者占总数的百分比为优良率。优、良、中患者占总数的百分比为有效率。

1.6 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件。计量数据采用t检验，计量资料用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者疗效比较 见表1。

表1 两组患者疗效比较（n）

2.2 两组患者不良反应比较 B组发生终板炎1例，余患者未发现其他不良反应及并发症。

3 讨论

绝大多数腰椎间盘突出症患者可通过保守治疗好转，部分效果差的患者可通过微创或开放手术治疗。与开放手术比较，微创手术有创伤小、出血少、起效快、住院时间短、费用相对较低、并发症少等优点。有研究对PLDD进行长达8年的随访，发现其疗效持久［3］。PLDD的主要作用机制是椎间盘内减压［4］，其次可减少致痛物质，减轻炎症刺激［5］；也有研究认为PLDD术后可改善患者神经根内血流和微循环作用［6］。射频消融术是目前应用广泛、效果稳定、治疗费用低廉的椎间盘微创治疗技术之一，通过消融电极在椎间盘中将射频能量通过穿刺针尖端的裸露部分发射，产生高温，从而使突出部位的髓核变性、凝固、收缩，最终使其体积减少，可对椎间盘周围神经根、血管等组织进行减压，以消除和缓解临床症状。同时局部温度在治疗过程中升高后也可改善局部循环和肌肉痉挛。热凝还有利于消除致痛因子、减轻炎症和消除水肿［7］。靶点主要是针对病变椎间盘的突出致病部分，靶点消融目标更精准，效果更确切。射频能量小于激光，可以更接近靶点，靶点射频消融术即是对椎间盘突出部分的髓核做射频热凝。因此，治疗腰椎间盘突出症的介入治疗多采用PLDD与靶点射频热凝技术的联合应用，这样既发挥PLDD术椎间盘减压效果强的优势，又发挥靶点射频目标精准的优势。

PLDD最常采用的患侧单针穿刺法，在患侧突出物后方的减压作用比较明显，而中央型或中央偏旁型的椎间盘突出，单纯行患侧减压较难彻底减压，以致疗效不佳。有时激光汽化减压对突入侧隐窝并形成粘连的椎间盘组织回缩不明显，因此，单纯采用激光汽化减压的疗效不理想。此时联合突出部分的靶点射频，可显着提高疗效，改善患者症状。其次在进行PLDD单针汽化时，盘内气体过多时，会导致盘内压力过大，这时需要终止气化，并用空针反复抽吸。当操作者在减压效果不佳时，行靶点射频常能提高疗效。尽量避免激光汽化针的过多调整和实施多点灼烧，否则会使热损伤所致椎间盘炎发生率增加。而PLDD术的主要不良反应是热损伤所致的椎间盘炎，发生率0.3%～1.0%不等［8］。当然，良好的操作技术也是避免并发症的基础，行激光汽化时，尽量使穿刺针的前端与终板保持平行，不容易灼伤终板，减少终板炎、椎间隙感染的发生率；穿刺针尖端应到达上、下终板间的髓核区。而靶点射频消融在穿刺过程中也有可能损伤硬膜囊或神经根。因此，选择在CT下定位治疗可明显降低治疗风险，且必须行神经的感觉和运动测试。

目前认为PLDD的最佳适应证是经影像学检查显示为中小型包容性椎间盘突出症患者、纤维环未破裂者。虽然2001年Choy等［9］进一步报道该技术应用于脱出型LDH患者，但迄今为止，有关PLDD用于脱出型LDH治疗的报道依然较少。射频消融术也主要适用于非破裂型腰椎间盘突出。对于椎间盘高度小于正常50%，破裂型椎间盘突出，巨大的非破裂型椎间盘突出（≥1/3椎管），腰椎间盘突出合并有脊柱骨折、椎体滑脱、椎体不稳、明显椎管狭窄、广泛骨赘的患者还是建议手术治疗［10］。此外，患者脊柱稳定性的好坏，也影响术后的长期疗效。

综上所述，LDH患者采用激光汽化联合靶点射频治疗术安全有效，且降低单纯采用激光汽化的风险，联合治疗后患者的长期优良率更高。

［1］ Abrishamkar S, Kouchakzadeh M, Mirhosseini A, et al．Comparison of open surgical discectomy versus plasma-laser nucleoplasty in patients with single lumbar discherniation． J Res Med Sci,2015,20:1133-1137．

［2］ Le H,Sandhu FA,Fessler RG．Clinical outcomes after m inimalaccess surgery for recurrent lumbar disc herniation．Neurosurg Focus,2003,15:El2．

［3］ McCormick ZL, Slipman C, Kotcharian A, et al． Percutaneous Lumbar Disc Decompression Using the Dekompressor: A Prospective Long-Term Outcome Study．Pain Med, 2016, 25: 122

［4］ Hirohashi T． Effects of holmium(HO)-YAG laser irradiation on rabbit lumbar discs． Kurume Med,2000,47:73-78．

［5］ K Iwatsuki,T Yoshimine,M Sasaki,et al．The effect of laser irradiation for nucleus pulposus: an experimental study． Neurological Research,2005, 27:319-323．

［6］ Hellinger J, Linke R, Heller HA． biophysical explanation for Nd:YAG percutaneous laser disc decompression success． J Clin Laser Med Surg,2001,19:235-238．

［7］ Chen, Y．C, S．H． Lee, and D． Chen, Intradiscal pressure study of percutaneous disc decompression with nucleoplasty in human cadavers． Spine, 2003． 28(7): 661．

［8］ Choy DS, Hellinger J, Hellinger S, et al． 23rd Anniversary of Percutaneous Laser Disc Decompression (PLDD)． Photomed Laser Surg,2009,27:535-538．

［9］ Choy DS． Response of extruded intervertebral herniated discs to percutaneous laser disc decompression． J Clin Laser Med Surg,2001,19:15-20．

［10］ Bhagia SM, Slipman CW, Nirschl M,et．al．Side effects and complications after percutaneous disc decompression using coblation technology．Am J Phys Med Rehabil． 2006,85(1):6-13．

浙江省嘉兴市科技局（2013AY21074）；浙江省嘉善县科技局（2013A31）

314100 浙江省嘉善县第一人民医院（尹君 曾振华戴仪 邓硕 邹三宝）310000 浙江大学附属第二医院（严敏）